第9题：
何谓太阳蓄血证？太阳蓄血证的病机、证候、治法、方药如何？
正确答案:
太阳蓄血证是太阳病腑证之一。因太阳病表证失治或者误治后，邪气不解，循经入里而化热，深入血分与血结于下焦的证候，谓之太阳蓄血证。
《伤寒论》论及太阳蓄血证的原文主要有106、124、125、126条。关于太阳蓄血证的成因病机，根据原文106条“太阳病不解，热结膀胱”、124条“太阳病六七日……以太阳随经，瘀热在里故也”、125条“太阳病”及126条“伤寒有热”等所述，可知本证形成于太阳病之后。太阳病表邪不解，循经入里化热，深入血分与血结于下焦，而瘀热内结则是其病机。
太阳蓄血证是太阳经腑表里同病。其临床既有表证仍在之发热恶风寒等表证；又有其人如狂或发狂、小便自利、少腹硬满等瘀热互结之里证的表现。
在《伤寒论》中，张仲景根据蓄血的轻重、病势的缓急分为三种证型辨治：
①蓄血轻证原文106条：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解外。外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。”太阳表证未解，邪气随经入里化热，深入血分与血结于下焦故致此证。患者既有表邪未解之表证，又见少腹急迫结痛，烦躁不安、时有神志错乱如狂，舌红瘀紫，渴饮便秘等的瘀热内结之里证。惟其瘀热初结且较轻浅，在邪正交争过程中，若瘀血自下，邪热可随瘀而去，病有自愈之机转，故称“血自下，下者愈”。若病情稍重，瘀热不能自下者，当用药物调治。惟其时表证未解者，应暂缓攻除瘀热，以免随引邪内陷，宜遵先表后里之法，待表证解后，纯属瘀热里证时，才可用桃核承气汤泻热逐瘀。
桃核承气汤是治疗蓄血轻证的主方。方中桃仁活血化瘀，大黄苦寒泻热，逐瘀通经，芒硝泄热而软坚散结，桂枝宣阳行气、通经活血，炙甘草调和诸药。全方具有泻热逐瘀之效，适用于蓄血轻证。服药后，患者大便出现轻度溏泄，这是瘀热下泄之征。
②蓄血重证原文124条：“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈……抵当汤主之。”125条“太阳病，身黄脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。”患者虽然表证仍在，但是精神失常、神志完全逆乱而发狂，并见小腹硬满，小便自利或身体发黄，舌红紫暗，脉沉涩滞或沉结等。“所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也”，言其成因及病机。其瘀热互结较深、病势较急、病情较重，属太阳蓄血之急重证。虽属表里同病，但里证急重，故径取抵当汤破血逐瘀泻热而治其里。
抵当汤以水蛭、虻虫破血逐瘀，桃仁、大黄逐瘀通经、泻热导下。四味集活血化瘀药之大成，力峻效猛，可直抵病所攻而荡之。惟适用于蓄血重证而病势急迫者，服药后，瘀血当随之而下。
③蓄血缓证原文126条：“伤寒有热，少腹满，应小便不利；今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。”此证瘀热内结虽较重，但病势较缓。临床以发热、少腹满、小便自利，舌红紫暗，脉沉涩或沉结等为辨证要点。故治以抵当丸，泻热逐瘀，峻药缓图。
抵当丸药物组成与抵挡汤完全相同，但水蛭、虻虫各减少了1/3，桃仁增加了1/5，病情将汤剂改为丸剂，其破血逐瘀泻热的作用也较抵挡汤缓和，故为逐瘀泻热之缓剂。患者服药后，“晬时当下血”，一昼夜后瘀热才可能攻下。
