定点医疗机构的哪些行为属违规行为?

题目

定点医疗机构的哪些行为属违规行为?

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第1题:

市社会保险机构对定点医疗机构进行常规抽查发现违规行为:不具执业医师资格的人员、被暂停或取消社会保险处方权的医生开具社保处方的,定点医疗机构应向市社会保险机构支付违规费用数额()倍的违约金。

A.3

B.4

C.2

D.1


正确答案:C

第2题:

定点评估机构、定点服务机构存在违法违规行为,造成长期护理保险基金损失的,该如何处理?


正确答案:定点评估机构、定点服务机构在提供长期护理保险需求评估、护理服务过程中,存在违法违规行为,造成长期护理保险基金损失的,市人力资源社会保障局(市医保办)应当责令其整改,追回相关费用;情节严重的,应当暂停其开展长期护理保险相关业务,直至终止相关服务协议;构成犯罪的,依法追究其刑事责任。

第3题:

处方外配是指

A、参保人员持定点医疗机构处方,在零售药店购药的行为

B、参保人员持医疗机构处方,在零售萄店购药的行为

C、参保人员持定点医疗机构处方,在定点零售药店购药的行为

D、参保人员持社区服务机构处方,在定点零售药店购药的行为


参考答案:C

第4题:

哪些情形属于定点门诊的严重违规行为,医保经办机构有权追回已发生的违规费用?


正确答案: 未认真检验医保就医凭证,发生冒名就诊造成医保基金损失的;在诊疗过程中的检查、治疗、用药等与病情不符或提供过度医疗服务,造成医保基金损失的;提供虚假疾病诊断证明、门诊病历、处方和医疗票据等资料,骗取医保基金支出的;违反物价规定,超标准收费或者分解、重复收费的;以为参保病人治疗为名开具药品处方或购药凭证,串通参保人员不取药而兑换现金、有价证劵或其他物品的行为;将科室出租、并为承租科室或分级机构提供医保划卡结算的;以定点医疗机构名义进行商业及性病广告宣传的;医保药品库、收费库对照管理混乱的;进销存账物严重不符,提供虚假票据,以非法手段返利促销,套取医疗保险基金的;医保药品备药率不达标的;药房及药库内发现假冒、伪劣、过期、失效药品或有非国药准字(健、消、械)字以外的商品;未取得医保定点资格的医疗机构、零售药店及其他商业服务机构和个人,提供医保划卡结算的;私自将医保计算机专用线路接驳未经允许的计算机等相关设备的行为;恶意攻击医保网络,造成网络瘫痪或数据破坏的行为;违反《药品管理法》、《医疗机构管理条例》等法律和规定,当年被卫生、物价、药监等部门处罚超过两次的;违反医疗保险有关政策规定的其他行为。

第5题:

哪些情形属于定点零售药店的严重违规行为,医保经办机构有权追回已发生的违规费用?


正确答案: (1)营业期间无药师在岗,营业人员未取得相应职业资格证书的;
(2)药店的地址、名称、法人代表等基础信息发生变更,逾期未办理变更手续的;
(3)无正当理由拒绝为参保人员提供医保结算服务,或拒绝提供医保刷卡结算凭证的;
(4)为参保人员提供虚假发票、以药易药、以药易物骗取医保基金的;
(5)以定点零售药店名义进行商业及性病广告宣传销售药品和保健食品的;
(6)药房或药库内发现假冒、伪劣、过期、失效药品或有非国药准(健、消、械)字以外的商品;
(7)对医保基金支付范围的经营项目采取有奖销售、附赠药品或礼品等促销活动的;
(8)医保药品库、收费库对照管理混乱,进销存账物不符的;
(9)采取空划卡、划卡后现金退付等手段套取医保基金的;
(10)将定点零售药店或柜台承包、出租、转让、提供给其他单位或个人从事经营或开展其他活动的;
(11)为未取得医保定点资格的零售药店或医疗机构及其他商业服务机构提供医保刷卡结算服务的;
(12)采取伪造处方、外配处方的手段骗取医保基金的;
(13)采取虚假报、冒领的手段骗取医保基金的;
(14)对参保人员刷医保卡购药实行加价出售的;
(15)恶意攻击医保网络,造成网络瘫痪或数据破坏的;
(16)拒绝、阻扰、不配合医保监督检查工作的;
(17)违反物价、药监等部门规定并被查处的;
(18)其他严重的违规违约行为。

第6题:

B门诊:根据襄阳市基本医疗保险定点门诊部服务协议内容,定点门诊严禁有哪些违规行为?

请帮忙给出正确答案和分析,谢谢!


答案:定点门诊严禁下列违规行为:

(一)申报资料弄虚作假的;

(二)被取消定点门诊资格不满三年的;

(三)超过申报时限的;   

(四)有违法违规行为或出现医疗事故的。


第7题:

哪些情形属于定点医院的严重违规行为,医保经办机构有权追回已发生的违规费用?


正确答案: 未认真核验身份证明和社会保障卡(医保证和IC卡)导致他人冒名住院的;将不符合住院标准的参保人员收入住院治疗或者故意延长住院期限、分解住院、办理虚假住院和冒名住院的;利用参保人员的医保凭证,通过编造就诊记录等非法手段,骗取医保基金的;采取虚记费用、重复收费、分解收费、串换药品或诊疗项目、提供虚假疾病诊断证明、病历、处方和医疗费用票据等手段骗取医疗保险基金的;不按处方配售药品或超剂量配售药品,擅自更改外配处方的;违反诊疗项目收费标准和药品价格政策,弄虚作假,造成医疗保险基金损失的;允许使用医保个人账户资金购买规定范围外的日用品或利用社会保障卡(医保IC卡)合谋套取现金的;进销和存账、存物严重不符,提供虚假票据,以非法手段返利促销等,套取医保基金的;转借医疗保险POS(服务终端)给非定点单位使用或代非定点单位使用个人账户基金进行结算的。

第8题:

定点医疗机构发生除以下()违规行为的,一律解除服务协议。

A、通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式,虚构医疗服务“假住院、假就诊”骗取医保基金的

B、为非定点医疗机构、暂停协议医疗机构提供医疗费用结算的

C、协议有效期内被暂停协议或未按时限要求整改

D、被吊销《医疗机构执业许可证》或《营业执照》的


标准答案:C

第9题:

市社会保险机构对定点医疗机构进行全面检查发现定点医疗机构出现违规行为的,按1-3倍扣除违约金.


正确答案:正确

第10题:

市社会保险机构可与定点医疗机构签订协议对定点医疗机构发生的违规行为采取以下哪些方式处理:()。

  • A、追回违规金额并扣下违约金
  • B、对违规的定点医疗机构或部门,视情节轻重、违规次数多少和造成恶劣影响及基金损失的程度,分别做出限期整改、通报批评、暂停社会医疗保险定点资格3-12个月或取消社会医疗保险定点资格的处理
  • C、对被取消定点资格的医疗机构,自取消定点资格之日起两年内不予审批社会医疗保险定点资格
  • D、不予续签定点医疗机构服务协议

正确答案:A,B,C,D

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