问答题简述脑梗死治疗。

题目

问答题

简述脑梗死治疗。

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相似问题和答案

第1题：

简述脑梗死患者的超早期溶栓治疗的目的及其用药护理。

正确答案: (1)对脑血栓形成患者给予超早期溶栓治疗目的是溶解血栓，迅速恢复梗死区血流灌注，挽救尚未完全死亡的脑细胞，力争超早期恢复脑血流。临床常用的溶栓药物有：尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂。常采用静脉给药，在数字减影血管造影监测下脑动脉给药。超早期指脑部CT尚未出现低密度梗死灶。
(2)用药护理：溶栓治疗前应检查患者凝血机制；用药过程中定期检查血象，发现皮疹、皮下痕斑等及时处理；溶栓后观察有无以下并发症：脑梗死病灶继发出血、致命的再灌注损伤及脑组织水肿、再闭塞。

第2题：

简述AIDS并发脑梗死的可能机制。

正确答案:AIDS并发脑梗死的可能机制：（1）HIV感染直接引起血管内膜炎，导致脑血管闭塞。（2）HIV感染或AIDS患者抗磷脂抗体（包括抗心磷脂抗体）检测多为阳性，促进AIDS卒中发生。（3）静脉注射毒品成瘾是卒中的危险因素。青年人吸毒与脑梗死有相关性，其可能原因是细菌性心内膜炎、血管炎、血管痉挛和外源性栓子。（4）由非细菌性血栓性心内膜炎或CNS机会性感染侵袭血管造成血管炎所致。（5）HIV感染者普遍存在游离蛋白S缺乏，也易导致血栓形成。

第3题：

脑梗死治疗原则

答案：

解析：

1．急性期治疗要重视超早期和急性期的处理，总的原则是溶解血栓和脑保护治疗。
2．一般治疗包括卧床休息，调控血压，控制血糖，呼吸道和吞咽困难的处理等。
3．关于溶栓选择溶栓治疗的时机是影响疗效的关键。临床常用的溶栓药物有：组织型纤溶酶原激活剂(n-PA)和尿激酶(UK)。给药方法包括静脉和动脉途径，动脉溶栓需在DSA监测下进行。溶栓治疗的适应证：年龄18～75岁之问，发病6小时之内，瘫痪肢体肌力3级以下，持续时间超过1小时，并取得患者或家属的同意。溶栓治疗的禁忌证：有出血倾向的，近3个月有脑卒中，外伤和心肌梗死病史，近期有手术史的；有严重的内脏功能障碍的；CT显示出大片低密度病灶的；既往有出血性颅内病变的患者。溶栓治疗的并发症主要是脑梗死病灶继发性出血或身体其他部位的出血。
4．抗凝治疗，降纤治疗，抗血小板治疗等。
5．如发现颅内外血管狭窄，可择期性血管内支架植入或内膜剥脱术。
6．恢复期的康复治疗应尽早进行，康复期后继续脑血管病的二级预防。

第4题：

简述缺血性脑梗死CT平扫表现?

正确答案: 脑梗死可由血栓形成和栓塞所致，但两者在CT上不易区分，故通称为缺血性脑梗死。CT表现如下：①发病后2～4小时，仅表现为灰白质分界不清，看不到明显的低密度区，有时还可见到大范围脑回增宽，脑沟、脑裂变浅消失，病变呈楔形或扇形。②发病后6～24小时，少数患者灰、白质内出现边界不清的稍低密度灶。③发病24小时后，大部分病例可见到边界较清楚的按梗塞动脉供血区分布的楔形低密度灶。④发病后1～2周，可见到边界清楚、密度均匀的低密度区，脑水肿及占位效应明显。⑤发病后2～3周，出现“模糊效应”，即病灶区模糊不清，甚至呈等密度。⑥发病后4-8周，病灶区密度接近于脑脊液，最后形成囊腔，并出现负占位效应。⑦CT增强病变区常表现为脑回样、点线样、团片状或环形强化。

第5题：

简述脑梗死的分类有哪些?

正确答案: 脑梗死有以下7种类型：
(1)大面积脑梗死：系指因颈总动脉、颈内动脉或大脑中动脉主干闭塞而引起大脑半球较大面积的梗死。
(2)分水岭梗死：系指发生在相邻动脉远端之间供血区域的梗死。从影像角度，分水岭梗死可分为：①皮质前型：系指发生在大脑前动脉与大脑中动脉皮质支远端之间供血区域的梗死；②皮质后型：系指发生在大脑中动脉与大脑后动脉，或大脑前、中、后动脉皮质支远端之间供血区域的梗死；③皮质下型：系指发生在大脑前、中、后动脉皮质支与深支远端，或回返动脉与豆纹动脉之间供血区域的梗死。
(3)腔隙性脑梗死：系指发生在大脑深部、小脑和脑干小的脑梗死。
(4)多发性脑梗死：系指同时或先后发生两个以上病灶的脑梗死。
(5)多发梗死性痴呆：系指因多发脑梗死而引起的智力减退。
(6)出血性脑梗死：系指被阻塞的动脉再通或侧支循环开放，使梗死区域的血管发生出血。
(7)无症状性脑梗死：系指发生在非功能区的脑梗死。

第6题：

简述脑梗死－鉴别诊断

正确答案: 对亚急性期脑梗死，占位效应明显时应注意与肿瘤、炎症相鉴别。后者之低密度形态及增强后的不均匀团块状强化或出现壁结节强化，均有助于诊断。慢性期脑梗死与脱髓鞘疾病相鉴别，尤其是多发性硬化。

第7题：

简述脑梗死的治疗原则。

正确答案:脑梗死的治疗原则：
（1）急性期治疗原则：①超早期治疗。②针对缺血瀑布及再灌注损伤进行综合保护治疗。③采取个体化治疗原则。④整体化观念。
（2）超早期溶栓治疗：常用溶栓药物如尿激酶（UK）、重组的组织型纤溶酶原激动剂（rt－PA.。掌握适应证：年龄低于75岁；无意识障碍；发病6h内；治疗前收缩压低于200mmHg或舒张压低于120mmHg；CT排除脑出血；排除TIA；无出血性疾病或出血素质；患者或家属同意。注意出血倾向及再闭塞。
（3）抗凝治疗：防止血栓扩展和新血栓形成，药物如肝素、低分子肝素及华法林等。监测凝血时间及凝血酶原时间。
（4）脑保护治疗：钙离子通道阻滞剂、抗兴奋性氨基酸递质、氧自由基清除剂、亚低温治疗等。
（5）降纤治疗：药物有降纤酶、巴曲酶。
（6）抗血小板聚集治疗：药物如肠溶阿司匹林、抵克立得等。但在进行溶栓及抗凝治疗时不要同时应用，以免增加出血风险。
（7）一般治疗：维持生命体征、处理并发症等。
（8）外科治疗：颈动脉内膜切除术等。
（9）康复治疗。
（10）预防性治疗：对脑卒中危险因素尽早干预。

第8题：

简述脑梗死

正确答案: 脑梗死（CI），又称缺血性脑卒中（CIS），是指因脑血液供应障碍，缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死或脑软化。常见临床类型包括动脉血栓性脑梗死、脑栓塞、腔隙性梗死。脑梗死占全部脑卒中的70％～80％。【病因及发病机制】1.动脉血栓性脑梗死动脉血栓性脑梗死是指脑动脉的主干或皮层支管腔狭窄或闭塞并形成血栓，导致其供血区脑组织血流中断，出现缺血、缺氧性坏死。最常见的病因是动脉粥样硬化，故又称为动脉粥样硬化脑梗死或脑血栓形成。少见病因有细菌、病毒感染和结缔组织病等引起的血管炎，使脑动脉内膜粗糙、血流缓慢、血管痉挛和出现高凝血症。脑动脉粥样硬化斑块破溃可穿通和破坏血管内膜，破溃处血小板聚集而形成血栓，加重管腔狭窄甚至闭塞，导致血管供血区的脑组织缺血、软化和坏死，产生脑局灶性症状。2.脑栓塞脑栓塞是指来自身体各部位的栓子随血流进入脑动脉引起脑动脉阻塞，导致相应动脉供血区脑组织缺血、坏死。最常见的病因是心源性脑栓塞，占脑栓塞的60％～75％。以风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴房颤所形成的附壁血栓脱落及瓣膜病并发感染性心内膜炎的赘生物脱落多见。心肌病、左房黏液瘤、心脏手术、心导管检查、人工瓣膜术后形成的附壁血栓也可成为栓子来源。非心源性脑栓塞以脑部大动脉粥样硬化斑块、动脉炎引起的附壁血栓脱落为重要原因。此外骨折、手术时的脂肪、寄生虫卵、癌细胞、肾病综合征高凝状态均可引起栓塞。脑栓塞多见于颈内动脉系统。因栓子突然堵塞及栓子可能带有细菌和易破碎，栓塞性脑梗死常为多发性，可伴脑炎、脑脓肿、细菌性动脉炎。因栓子刺激，可引起脑血管痉挛，常使缺血范围扩大。约1／3脑栓塞合并出血性脑梗死或梗死灶内出血，主要是因栓子破碎或栓溶而移向远端动脉，原梗死区损伤的血管壁再灌注时发生渗血性出血。尤其是大面积栓塞时易合并出血。3.腔隙性梗死发生于大脑深部及脑干的缺血性微梗死灶，经吞噬细胞清除后可形成腔隙，称为腔隙性梗死。最主要的病因是高血压性小动脉硬化，约占脑梗死的20％。舒张压增高是多发性腔隙性梗死的易患因素。大脑中动脉和基底动脉的深穿支动脉粥样硬化病变和微动脉瘤形成的小血栓引起血管阻塞或管壁破坏，其他还有血流动力学和血液成分异常，各种类型小栓子如红细胞、纤维蛋白、胆固醇、动脉粥样硬化斑块等阻塞和破坏小动脉，引起供血区形成小的梗死灶，其直径常小于1.5cm。反复发生多发性小梗死灶形成多个囊腔，称为腔隙状态，可导致认知功能全面衰退。【临床表现】1.一般表现多数有高血压、心脏病、糖尿病、TIA或中风的病史。动脉血栓性脑梗死常在安静或睡眠中发病。起病较缓，症状在数小时或1～2天内发展达高峰，脑栓塞可在数秒钟达高峰，且局灶性神经缺失症状与栓塞动脉供血区的功能对应，具明显的定位症状和体征，可在24小时至3天内逐渐加重。脑栓塞还有原发病的表现。脑梗死多数无头痛、呕吐、昏迷等全脑症状，少数起病即有昏迷、抽搐，类似脑出血，多为脑干梗死。腔隙性梗死往往不引起症状，或部分渐进性或亚急性起病，部分仅在影像学检查时发现腔隙病灶。其特点为症状较轻，体征单一，多无头痛、颅内压增高和意识障碍，预后良好。脑的局灶性症状因受累血管而异，常见的各型脑动脉病变表现如下。（1）颈内动脉闭塞综合征主要出现大脑中动脉供血区的部分或全部症状。可有视力减退或失明、一过性黑矇（特征性表现）、Horner综合征；病变对侧偏瘫（面部、上肢重于下肢）、皮质感觉障碍；优势半球受累可出现失语、失读、失写和失认。（2）大脑中动脉主干闭塞出现典型的"三偏征"，即病变对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲，优势半球病变伴失语。主干闭塞易出现脑水肿，引起死亡。（3）大脑前动脉主要表现有病变对侧中枢性面、舌瘫；下肢重于上肢的偏瘫；对侧足、小腿运动和感觉障碍；排尿障碍；可有强握、吸吮反射、精神障碍。（4）大脑后动脉主要表现为对侧同向偏盲及丘脑综合征（对侧偏身感觉减退及异常、共济失调、不自主运动、手足徐动和震颤）。优势半球受累，有失读、失写、失用及失认。（5）椎-基底动脉主干闭塞引起广泛的脑桥梗死。可突发眩晕、呕吐、共济失调，并迅速出现昏迷、面瘫、四肢瘫痪、去脑强直、眼球固定、瞳孔缩小、高热。可因呼吸、循环衰竭而死亡。（6）小脑后下动脉或椎动脉表现为脑干或小脑水平的各种综合征。①延髓背外侧综合征，是最常见类型。表现为突发头晕、呕吐、眼震；同侧面部痛、温觉丧失，吞咽困难，共济失调，Homer征；对侧躯干痛温觉丧失。②中脑腹侧综合征，表现为病侧动眼神经麻痹，对侧偏瘫。③脑桥腹外侧综合征，表现为病侧展神经和面神经麻痹，对侧偏瘫。④闭锁综合征，表现为意识清楚，四肢瘫痪，不能说话和吞咽。（7）小脑梗死急性小脑综合征常有眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤、共济失调，可有脑干受压及颅内高压症状。（8）腔隙综合征常见于豆纹动脉、丘脑穿通动脉及基底动脉深穿支供血范围（基底节和内囊、中脑和丘脑、脑桥）的小梗死。因发生的部位不同，临床上有二十余种综合征。较常见的有：①纯运动性轻偏瘫，以同侧的面部、肩和腿完全或不完全的瘫痪为主，不伴有其他缺失体征，在脑卒中的任何时间无嗜睡；②纯感觉性卒中，以偏侧感觉减退和（或）感觉异常为主要表现；③感觉运动性卒中，出现偏身感觉障碍合并轻偏瘫；④共济失调性偏瘫，可有同侧共济失调-脚轻瘫或构音障碍-手笨拙综合征。2.临床分型（1）完全性卒中发病后神经功能缺失症状较重、较完全，常有完全性瘫痪及昏迷，于数小时内（<6小时）达到高峰。（2）进展性卒中发病后神经功能缺失症状在48小时内逐渐进展或呈阶梯式加重。（3）可逆性缺血性神经功能缺失发病后神经缺失症状较轻，持续24小时以上，但可于3周内恢复，不留后遗症。【实验室及其他检查】1.CT检查急性脑梗死通常在起病24～48小时后可见与闭塞血管供血区一致的低密度病变区，并能发现周围水肿区，以及有无合并出血和脑疝。在3～5天内可见缺血性脑水肿高峰期，2～3周后完全消退。临床疑诊大片脑梗死，可复查CT。CT仅显示直接梗死灶，不能显示闭塞或狭窄的血管；对直径<5mm或脑干与小脑梗死，往往难以显示。2.磁共振成像（MRI）可于早期发现大面积脑梗死，特别是脑干和小脑的病灶，以及腔隙性梗死。近年开发的弥散和灌注磁共振成像可发现超早期病灶。3.脑脊液检查通常应在CT或MRI检查后才考虑是否进行腰椎穿刺。有颅内压增高的患者应慎做腰椎穿刺。一般脑梗死，脑脊液检查大多正常，但出血性梗死可含血液。4.其他检查DSA、TCD、MRA对脑血管畸形、脑动脉瘤、脑血管狭窄和闭塞的部位有诊断意义。心电图、TCD频谱图、超声心动图、胸部X线等检查有助于查明栓子来源。【诊断与鉴别诊断】1.诊断脑梗死的诊断要点：①可有动脉硬化、高血压、糖尿病、心房颤动等病史。②常有TIA中风病史。③突然起病（脑栓塞几秒或几分钟，脑血栓几小时），出现局限性神经缺失症状并持续24小时以上。神经症状和体征可用某一血管综合征解释（脑栓塞多为完全性卒中）。意识常清楚或轻度障碍，多无脑膜刺激征。起病3～4日后又恶化者以脑出血为更多见。④脑部CT、MRI检查可显示梗死部位和范围，并可排除脑出血、瘤卒中和炎症性疾病。腔隙性梗死诊断需依据CT或MRI检查。2.鉴别诊断与其他脑卒中和颅内占位病变鉴别。后者如慢性硬膜下血肿、颅内肿瘤、脑脓肿等占位病变病程长，有进行性颅内高压和局限性神经体征，造影可有脑血管移位，CT、MRI可发现占位病灶。【治疗】1.一般治疗保持呼吸道通畅；控制血压，如血压≥200／120mmHg者给予温和降压；血糖>10mmol／L给予胰岛素治疗；大面积脑梗死可选用20％甘露醇、呋塞米或白蛋白。并注意维持水、电解质平衡，预防各种感染。2.溶栓治疗溶栓治疗目前尚不能成为常规治疗方法。常用的溶栓药物有尿激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA.。主要的适应证为起病3～6小时之内的大脑中动脉主干及基底动脉闭塞，且CT排除颅内出血，低密度梗死灶尚未出现者。并发症主要有颅内出血、梗死区继发出血、再灌注损伤等。此外，局部动脉或静脉内使用rt-PA，颅外颈动脉、椎动脉扩张及支架安装术正在临床试行，疗效待进一步评价。3.减轻脑的缺血性损伤亚低温（32℃～35℃）对脑缺血有保护作用，而无深低温的心肺并发症。可采用物理或药物的方法降低过高的体温。细胞内钙超载既是酸中毒和氧自由基损伤的结果，又是氧自由基生成和各种酶过度激活的启动因素，可选用口服尼莫地平作为神经保护剂。脑血管扩张剂一般仅用于不完全性脑梗死，禁用于脑水肿和低血压者。4.抗凝治疗对脑栓塞病患者，如无出血倾向，可考虑抗凝治疗。选用低分子肝素4000IU，每天1～2次，皮下注射，可预防深部静脉血栓形成及肺栓塞。5.恢复期治疗包括早期进行功能锻炼、预防复发、控制危险因素、针灸、理疗等方面。

第9题：

简述脑梗死溶栓治疗的目的、适应证、并发症。

正确答案: （1）溶栓治疗目的是溶解血栓，迅速恢复梗死区血流灌注，减轻神经元损伤。溶栓应在起病6h内的治疗时间窗内进行才有可能挽救缺血半暗带。临床常用的溶栓药物：尿激酶、链激酶、重组的组织型纤溶酶原激活剂。①尿激酶：在我国应用最多，常用量25万～100万U，加入5%葡萄糖或生理盐水中静脉滴注，30min～2h滴完，剂量应根据患者的具体情况来确定；也可采用DSA监视下超选择性介入动脉溶栓；②rt-PA是选择性纤维蛋白溶解剂，与血栓中纤维蛋白形成复合体后增强了与纤溶酶原的亲和力，使纤溶作用局限于血栓形成的部位；每次用量为0.9mg/kg，总量<90mg；有较高的安全性和有效性，rt-PA溶栓治疗宜在发病后3h内进行。（2）适应证：①年龄<75岁；②无意识障碍，但椎-基底动脉系统血栓形成因预后极差，故即使昏迷较深也可考虑；③发病在6h内，进展性卒中可延长至12h；④治疗前收缩压<200mmHg或舒张压<120mmHg；⑤CT排除颅内出血，且本次病损的低密度梗死灶尚未出现，证明确为超早期；⑥排除TIA（其症状和体征绝大多数持续不足1h）；⑦无出血性疾病及出血素质；⑧患者或家属同意。
（3）并发症：①脑梗死病灶继发出血；UK是非选择性纤维蛋白溶解剂，使血栓及血浆内纤溶酶原均被激活，故有诱发出血的潜在危险，用药后应监测凝血时及凝血醉原时间；②致命的再灌注损伤及脑组织水肿也是溶栓治疗的潜在危险；③再闭塞：再闭塞率可达10%～20%。

第10题：

简述脑梗死半暗带治疗时间窗？

正确答案:由于急性脑梗死缺血半暗带内的脑组织损伤具有可能性，故在治疗和恢复神经系统功能上半暗带有重要作用，但这些措施必须在有一个限定的时间内进行，这个时间段称为治疗时间窗（TTW）。它包括再灌注时间窗和神经保护时间窗，前者指脑缺血后，若血液供应在一定时间内恢复，脑功能可恢复正常；后者指在时间窗内应用神经保护药物，可防止和减轻脑损伤，改善预后。缺血半暗带的存在受TTW影响外，还受到脑血管闭塞的部位、侧支循环、组织对缺血的耐受性及体温等诸多因素影响，因此不同的患者TTW存在着差异。一般认为再灌注为发病后的3-4小时内，不超过6小时，在进展性脑卒中可以相应地延长。神经保护治疗窗包含部分或全部再灌注时间窗，包括所有神经保护疗法所对应的时间窗，时间可以延长至发病数小时后，甚至数天。

简述脑梗死治疗。

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