男性，55岁。1年来发作性心前区疼痛，每于劳累或生气时发作，向咽部软射，持续数 分钟，可自行缓解。2周来发作较前频繁，未认真治疗。2小时前开始疼痛剧烈，部位 同前，向左下颌放射，不能缓解。伴憋闷、出汗来急诊。

该中年男性患者有1年典型的劳力性心绞痛病史，近2周来发作频繁，称为恶性劳力性心绞痛，属不稳定型心绞痛，极易发生心肌梗死，2小时来心前区疼痛持续不能缓解，所以首先应考虑急性心肌梗死，其余诊断均可能性小；急性心肌梗死的诊断除根据典型的临床表现外，辅助检查对诊断有重要价值，起病数小时内心电尚可无异常或仅有高T波，而某些心肌坏死标记物在起病4小时内会增高，其增高的程度能反映心肌梗死的范围，尤其是在心电图上无病理性Q波和小的透壁性心肌梗死，心肌坏死标记物的测定就更有意义；心肌梗死起病12小时内无禁忌证者一般均应采取溶栓使心肌再灌注治疗，越早进行越好，起病3～6小时内最佳，可使濒临坏死的心肌得以存活或使坏死范围缩小，对梗死后心肌重塑有利，改善预后，其余治疗也可采用，但不是首选最重要的治疗。

[考点]急性心肌梗死的诊断和治疗 [分析]该中年男性患者有1年典型的劳力性心绞痛病史，近2周来发作频繁，称为恶性劳力性心绞痛，厲不稳定型心绞痛， 极易发生心肌梗死，2小时来心前区疼痛持 续不能缓解，所以首先应考虑急性心肌梗 死，其余诊断均可能性小；急性心肌梗死的 诊断除根据典型的临床表现外，辅助检查对 诊断有重要价值.起病数小时内心电尚可无 异常或仅有高T波，而某些心肌坏死标记物在起病4小时内会增高，其增高的程度能反映心肌梗死的范围，尤其是在心电图上无病理性Q波和小的透壁性心肌梗死，心肌坏死标记物的测定就更有意义；心肌梗死起病12小时内无禁忌证者一般均应采取溶栓使心肌再灌注治疗，越早进行越好，起病3?6小时内最佳，可使濒临坏死的心肌得以存活或使坏死范围缩小，对梗死后心肌重塑有利，改善预后.其余治疗也可采用，但不是首选最重要的治疗。

2题：本题为解决问题、治疗题。患者一年来活动、饱餐后剑突下疼痛，持续数分钟自行缓解，符合劳力性心绞痛症状。2周来发作频繁，夜间也有发作，考虑为不稳定型心绞痛。2小时来胸痛剧烈，不缓解，伴大汗，应考虑急性心肌梗死的诊断。为明确诊断，应作心电图检查，如心电图相邻2个或2个以上导联出现ST段抬高(肢导≥0.1mV，胸前导联≥0.2mV)，就可诊断急性心肌梗死。选择心电图检查的更重要的目的是尽快进行再灌注治疗。心肌酶虽可证实急性心肌梗死诊断，但发病6小时才能在血液中检出。超声心电图虽可出现节段性室壁运动异常，但不能用来作为诊断急性心肌梗死的依据。3题：本题为解决问题、治疗题。患者胸痛持续30分钟以上，心电图相邻2个或2个以上导联的ST段抬高(肢导≥0.1mV，胸导≥0.2mV)，尽早进行再灌注治疗，以达到血管再通，实现心肌再灌注，抢救濒死心肌，缩小梗死面积。静脉点滴硝酸甘油并不降低急性心肌梗死死亡率，目的只是为了减轻胸痛症状，故不是急性心肌梗死的首选治疗。4题：本题为理解题。患者在心梗死后4周，心电图ST段持续升高，考虑室壁瘤形成。再发心肌梗死的情况是梗死相关血管再造后，心电图ST段落到等电位线；如该血管又闭塞，发生原部位再梗死时，ECG原来已回落的ST段再次抬高；本病例为ST段持续升高，故不可能是再发心肌梗死。梗死面积扩大是指心电图上梗死相邻部位，原来无梗死改变的导联也出现ST段抬高和（或）Q波形成，提示梗死面积扩大。急性心包炎表现为心电图广泛、普遍的ST段弓背向下抬高，不像心肌梗死有定位性，无病理性Q波，伴肢体导联的电压。梗死后再发心肌缺血虽然可能发生ST段抬高，但缺血性变，ST段也能恢复，不会持续升高。急性心肌梗死后ST段持续升高是室壁瘤形成的表现，发生机制可能由于正常心肌与室壁瘤心肌之间复极不一致所致。