答案分析：
小儿肺炎起病快而传变速，其病机复杂，易猝见变证而危及生命，尤为出现心阳虚衰者，其死亡率居于小儿死亡原因首位。临症首要掌握其病机特点，方能切中肯綮．挽其垂危。
一、病机特点
概言之，小儿肺炎急性期之病机特点为“热-痰-闭-瘀-脱”，发病之初，多因感受风热而起，少数患儿感寒起病，亦每易化热化火。热势持续，常贯穿疾病初、中期。邪热炼液成痰，痰热互结，闭阻气道，故见发热、气喘、瘀鸣、呼吸困难诸症。因肺主气而朝百脉，肺气郁闭必致心血瘀阻。轻者其外象不显，重则见环唇发绀、爪甲青紫、舌质黯红、肝脏肿大。若不及时救治，则心血瘀阻而令心失所养，可致心阳虚衰、甚而骤见心阳暴脱之象。此为小儿肺炎最常见的变证。因热而成痰，因痰热而气闭，因气闭而血瘀，甚至阳脱，此为小儿肺炎病机演变的基本特点，亦为辨证施治的基本出发点。
二、治疗重点
临证之要，应把握病机发展规律，运用以下重要治法．以截其病势，预防和控制变证。中药除口服外，应积极使用中药注射剂静脉滴注和喷雾剂等，以及时控制病情。除重症肺炎(指在肺炎病程中，除具有常见呼吸系统症状外，尚有呼吸衰竭和心力衰竭、中毒性脑病等其他系统明显受累表现的危重阶段)须中西医结合抢救外，一般肺炎，特别是病毒性肺炎，多可纯用中药治愈。
(一)清肺
初起病在肺卫，发热多呈中至低度，咳嗽气促，舌质略红，脉浮数，治以辛凉平剂，清热药选毛冬青、大青叶、银花、连翘、板蓝根等，勿过于苦寒，以免遏抑其外透之机。针剂用鱼腥草注射液，每千克体重0．5～1ml，静滴，每日1～2次。或兼用穿琥宁注射液，每日每千克体重8～10mg，静滴。本病可迅速化热入里，或初起即表里同病，病位在肺脏，症见壮热烦渴。咳剧气急，面红，尿黄，舌红苔黄，脉滑而数。治以清肺重剂，可选用石膏、蚤休、毛冬青、黄芩等。针剂用双黄连粉针，每日每千克体重60mg，静滴；清开灵注射液每日每千克体重O．5～O．8ml，静滴。
(二)豁痰
痰浊为肺炎的主要病理产物。亦为引发气闭之因，必重用豁痰之药，方能中止其病理上的恶性循环。壮热烦渴、舌红苔黄干者，治宜清化热痰，选用浙贝、前胡、竺黄、瓜蒌皮等。痰鸣漉漉，兼气急胸高，鼻翼扇动者．为痰浊内壅，可用苏子、葶苈子、紫菀、法夏等，加猴枣散同服。另以鱼腥草注射液5～8ml，加等量生理盐水(或加糜蛋白酶1mg)，作超声雾化吸人。可助痰涎排出。
恢复期热退咳减而肺部湿哕音历久不消者，多为气虚不摄、液渗气道所致，可在化痰基础上，加益气敛液之品。如二陈汤合生脉散等。
(三)开肺
患儿气喘鼻扇，为肺气郁闭所致，必急用开肺平喘之品，以麻黄为首选，婴幼儿用量以3～5g为宜．配伍北杏、苏子以宣降肺气。另以止喘灵注射液1ml，肌注或取双侧肺俞穴注射。
肺与大肠相表里-便秘腹胀者．加用通腑或润肠通便之品，每能减轻气闭喘促之症。轻者用胖大海、瓜蒌仁，重者酌用大黄．但须中病即止。
(四)祛瘀
血瘀为气闭所致，其～旦形成，又成为心阳虚衰之诱因。但其发展是渐进的，起初常无明显征象可寻。必须把握病机·在邪气闭肺之初，即早用、重用活血之品。毛冬青清肺而善通脉络·且兼能化痰止咳。可作首选。桃仁、赤芍等亦为常用之品．针剞可用丹参注射液4～8ml静滴。热象不甚者，可改用香丹注射液。I临床及实验研究均证实，活血药能明显改善微循环，对促进肺部炎症吸收及减轻心脏负荷颇有捷效。
若血瘀之征明显·症见喘促唇绀、爪甲紫暗、指纹紫滞、脉细而疾时，可在加强祛瘀通络的同时，酌用生脉注射液15～20ml静滴，以益心气，防止心衰的发生。
(五)固脱
若患儿突然面色苍白、发青，虚烦不安，汗出肢冷，呼吸喘促(>60次／分钟)、脉微疾数(>180次／分钟)、肝脏明显增大，此为心阳虚衰、阳气暴脱之征。煎药已难救燃眉之急，应即肌注丽参注射液，每次2ml，有条件时即静滴5～10ml，以扶元强心救脱。若阳虚明显，可用参附注射液10～20ml静滴。不可因发热而畏于扶正，更不可因脉数而误认热盛，此脉愈数而愈虚也。病若至此，命在旦夕，一般以中西医结合抢救为宜，以提高抢救成功率。
三、分证论治
(一)急性期
对于小儿肺炎常证之急性期，鉴于其病机重在“热、痰、闭、瘀”，治法重于清肺、豁痰、开肺、祛瘀，自拟小儿肺炎一号方以治之。
组方：麻黄、北杏仁、葶苈子、桔梗、大青叶、毛冬青、蚤休、苡仁、甘草。
本方以三拗汤为基础，有宣开肺气平喘之效。葶苈子辛、苦、大寒，能降气祛痰。泻肺行水，对于实证小儿，痰鸣辘辘、肺部听诊湿哕音较多者，效果甚佳。本品有苦、甜两种。小儿用甜葶苈子为宦。葶苈子、桔梗、甘草皆为清化热痰之效药。大青叶、毛冬青、蚤休清肺效佳而无黄芩、黄连之苦．其中毛冬青尚能祛瘀通络、止咳化痰，早用、重用之，可防肺络瘀阻之变．一物而多用，诚为治肺炎之良药。蚤休兼能止咳平喘、熄风定惊，对预防闭厥之变有一定作用。苡仁利湿而健脾护正。全方合奏清热宣肺、化痰通络之功。所选药物，性味平和，切合小儿体质特点，易于服用。
根据病情的不同，大致上可分为以下四个类型，均可按肺炎一号方加减调治。
1．风热闭肺
证候特点：风热在表，肺气闭郁，咳喘尚轻。症见发热流涕，咳嗽气喘，或略有鼻扇，痰白或略黄，精神尚可，舌略红而润，苔薄白，脉浮数，指纹浮紫在风关。
治疗要点：疏风、清肺、平喘，佐以化痰、祛瘀。
常用方药：麻黄、北杏、防风、大青叶、毛冬青、蚤休、苡仁、桔梗、甘草。
(即肺炎一号方去葶苈子，加防风。)
加减法：
形寒肢冷而发热轻者，多见于寒冬季节、受寒而病初起时。可去大青叶、蚤休、加苏叶。但南方寒冷天气不甚，亦较短暂，风寒之证常迅速化热化火，故辛温之药不宜久用。
咳嗽痰多者，加瓜蒌皮、浙贝。
口干或便秘者，加牛子、花粉。
病例一
黄某某，女，6岁半，1991年5月14日初诊。
代诉发热咳嗽2天，加剧伴气促l天。患儿2天前无明显诱因而发热咳嗽，在当地服西药未效。昨起壮热，咳嗽加剧，并略见气喘，喉间有痰，胃纳不佳，口干喜饮，二便尚调。查体温38．8℃，面色略红，咽稍红，舌红，苔薄黄，脉浮数。右肺听诊闻中小水泡音。胸透示“右中肺支气管肺炎”。
诊断：肺炎喘嗽(风热闭肺)。
治法：宣肺开闭，清热化痰，佐以祛瘀。
方药：麻黄7g，北杏、浙贝、花粉各8g，蚤休、连翘各10g，大青叶12g，毛冬青20g，苡仁15g，桔梗、甘草各6g。2剂，复煎。
5月16日复诊：服药后发热渐减(现38℃)，咳喘减轻，无明显气促，咳痰黄白相间，面色稍白，出汗稍多，口干，咽稍红，舌略红，苔薄黄，脉细数。右肺闻少许中小水泡音。
热减、喘止，可见风热之邪已渐除。现面白、口干、多汗、脉细。乃气阴受伤之征。治宜清热化痰，佐以益气生津敛汗之品。
拟方：青蒿、五昧子、苏子、炙甘草各8g，毛冬青20g，花粉、蚤休、麦冬各10g，法夏6g，沙参、龙骨各15g。3剂。
5月19日三诊：基本退热(37．1℃)，轻咳，无喘，痰白，汗少，口干喜饮，胃纳二便尚调。咽稍红，舌淡红，苔白略干，脉细。双肺听诊未闻哕音。患儿邪热已去大半，气阴未复。仍守上法，去青蒿、蚤休，加太子参12g，再进3剂。经随访，服药后诸症悉平，复如常人。
2．毒热闭肺
证候特点：邪在气分，热毒壅盛，津液耗伤，发热咳喘严重，易致热陷厥阴之变。症见壮热无汗，咳嗽喘促，鼻翼扇动，痰黄难咯．面色红赤，口鼻干燥，烦躁渴饮，大便干结，舌红干，苔黄干，脉数或略细，指纹紫滞达气关。
治疗要点：清热解毒，开肺定喘，佐以化痰、生津、通络。
常用方药：麻黄、北杏、桔梗、花粉、石膏、毛冬青、蚤休、大青叶、苡仁、甘草。(即肺炎一号方去葶苈子，加石膏、花粉。)
加减法：
壮热躁动谵语者，为热毒内陷心包、引动肝风之先兆，急加天竺黄、人工牛黄粉(冲服)、羚羊角骨(先煎)以清心定惊。一旦出现神昏抽搐、双目上翻，则为邪陷心肝之变证，应即予服安宫牛黄丸(鼻饲)，或静脉滴注醒脑静注射液。
痰稠、口渴舌干明显者，加生地、牛蒡子以润燥化痰。
大便秘结者，加胖大海、瓜蒌仁以润肠通便；重者酌加大黄以泄热存阴。
病例二
廖某某，男，2岁8个月，1996年7月4日初诊。
代诉发热3天，咳喘2天，加剧1天。患儿3天前发热(38 C左右)，流涕喷嚏，自服银翘解毒片未效。次日咳嗽，经门诊予服阿莫仙冲剂及蛇胆川贝液。至夜间发热增高，咳嗽频频，气息喘促。现症：壮热(39．8℃)，无汗，咳嗽气喘，鼻翼扇动，呼吸时肋间凹陷，面赤唇红，口渴烦躁，大便干结，舌红．苔黄而干，指纹紫滞至气关。听诊双肺满布中小水泡音．胸片示双肺支气管肺炎改变。
诊断：肺炎喘嗽(毒热闭肺)。
治法：清肺开闭为主，佐以化痰通络、增液通便。
方药：青蒿(后下)、瓜蒌仁、花粉各8g，麻黄、甘草各5g，北杏仁、桔梗各7g，毛冬青15g．蚤休、大青叶各10g，石膏(先煎)20g，天竺黄6g。2剂，复煎。即予柴胡注射液1．jInl肌注。
7月6日复诊，发热减轻(38．3 C)．咳喘亦减，时有微汗，口干喜饮，大便仍干结，舌红苔黄．察其鼻翼无明显扇动，肋间亦无凹陷，双肺听诊可闻少许小水泡音。
知其热势已挫，肺气闭塞亦减轻，而津伤未复，乃仍守前法，前方去青蒿，加胖大海6g，石膏改用15g(先煎)。2剂。
7月8日三诊，发热已退，咳嗽减少，无明显气促，面色略苍白，出汗稍多，胃纳好转，大便条状，舌尖红，苔略黄而干。双肺呼吸音粗，未闻明显哕音。热势已去大半，气阴耗伤，治以益气养阴，清解余热为主。
拟方：太子参、麦冬、沙参各10g，毛冬青、海蛤粉(先煎)各15g，浙贝母、连翘、花粉各8g，五味子4g，紫菀7g，甘草5g。3剂，复煎。经随访，服药3剂后诸症愈，精神活泼，已如常送回幼儿园。
3．痰热闭肺
证候特点：痰热互结．壅塞气道，呼吸困难严重，易致心阳虚衰之变。症见发热咳嗽，痰鸣辘辘，气息急促，张口抬肩，鼻扇胸高(小婴儿可呈点头状呼吸)，重者唇舌发绀，舌红，苔黄腻，脉滑数，指纹紫滞至气关，甚至命关。
治疗要点：豁痰开肺，清热通络。
常用方药：麻黄、北杏、苏子、葶苈子、天竺黄、毛冬青、蚤休、桃仁、苡仁、甘草。(即肺炎一号方去桔梗、大青叶，加苏子、桃仁、天竺黄。)
加减法：
唇舌青紫明显者，易因心血瘀阻而致心阳虚衰之变，宜加丹参、赤芍。一旦出现呼吸急促、面白唇绀、肢冷汗出、脉微疾数，是为心阳虚衰、阳气欲脱之变证，应急予服生脉口服液，静脉滴注生脉注射液及香丹注射液。重者宜中西医结合抢救。
痰声如拽锯、苔黄腻者，加服猴枣散。
壮热舌红者，加石膏、黄芩。
发热便秘者，加玄明粉、青天葵，大便通则停用。
病例三
蔡某某，男，9个月，因反复发热咳嗽2周，加重3天入院(住院号116997)。患儿2周前反复发热咳嗽，经某大医院治疗，静滴多种抗生素及其他药物，未效。现症壮热(39．1℃)，咳嗽气促，多痰，触其背可感痰液之震动，流涕，舌红苔白，指纹紫滞至气关。体查：咽红，双肺闻中小湿哕音。血象不高，胸片呈支气管肺炎改变。
诊断：肺炎喘嗽(痰热闭肺型)。西医诊断为病毒性支气管肺炎。
治法：以宣肺平喘、清热豁痰为主，佐以活血通络。
方药：麻黄3g，北杏、法夏各4g，苏子、葶苈子、甘草各6g，石膏、毛冬青、鱼腥草、苡仁各15g，2剂，日1剂；猴枣散每次1／3支，日服3次，另以清开灵注射液8ml，鱼腥草注射液10ml分别加葡萄糖静脉滴注。入院第3天早晨，患儿热退，咳喘明显减轻，痰亦不多，双肺仅闻少许湿哕音。热势已挫，乃守上法，去大寒之石膏，加祛痰之药。拟方：麻黄、川贝末(冲服)各3g，防风、僵蚕、葶苈子、甘草各5g，北杏、苏子各6g，桃仁8g，大青叶10g，毛冬青20g。3剂。中药鱼腥草、清开灵静脉滴注按原量不变。
入院第5天，患儿已无气促，仅偶闻咳嗽，双肺哕音消失。精神、胃纳明显好转，中药守上方继服2剂，以巩固疗效。
入院第7天，患儿病情稳定，无发热，无喘咳，惟面色略苍白，出汗较多，双肺未闻哕音。此为邪去正伤之象。治以益气敛阴、清解余邪为法。拟方：五指毛桃根15g，人参叶、甘草各5g，防风、五味子各4g，苏子、葶苈子各6g，连翘、紫菀各8g，麦冬10g，海蛤粉20g，毛冬青20g。3剂。停用清开灵注射液，改用双黄连粉针每日O．5g静滴。
3天后，患儿诸症悉愈，精神活泼，面有血色，复查胸片无异常，乃痊愈出院。(住院初期曾偶用百服宁退热剂作对症治疗，此外未用其他西药。)
4．痰浊闭肺
证候特点：素体脾虚，痰浊壅盛，闭阻气道，重者亦可致心阳虚衰之变证。症见咳嗽痰鸣，声如拽锯，气急胸高，鼻翼扇动，甚至唇爪青紫，无发热或仅低热，舌淡或淡红，苔白滑腻，脉滑数，指纹红、可至气关。
治疗要点：豁痰开肺，佐以通络。
常用方药：麻黄、北杏、苏子、葶苈子、法夏、陈皮、毛冬青、苡仁、甘草。(即肺炎一号方去桔梗、大青叶、蚤休，加苏子、法夏、陈皮。)。
加减法：
无发热而喘促严重者，加桂枝、细辛以温通肺气。
脾虚明显者，去毛冬青，加五指毛桃根、太子参以绝生痰之源。
痰多难咯者，加紫菀、款冬花。
唇爪青紫明显者，加桃仁、丹参。
初起兼形寒、涕清、脉浮者，去毛冬青，加苏叶、防风。
病例四
蒋某，男，1岁3个月。1994年11月13日初诊。
代诉咳嗽气喘5天，加剧1天。患儿5天前流涕、咳嗽、低热，家人自购小儿速效感冒片予服。当晚热退，而咳嗽加剧、气息喘促、汗出不止。次日经某医院治疗，诊断为病毒性支气管肺炎，静脉滴注先锋霉素、病毒唑(利巴韦林)及地塞米松3天，未见起色，乃转而求治于中医。现症见咳嗽气喘，痰鸣辘辘，隔座可闻，鼻扇胸高，唇周略绀，头额湿冷，四末不温，大便稀溏，舌淡苔白腻，指纹红而显于气关。双肺听诊满布中小水泡音。血象不高。胸片示双肺散在斑片样阴影。
诊断：肺炎喘嗽(痰浊闭肺)。
治法：豁痰开肺，佐以健脾、通络。
方药：炙麻黄、甘草各4g，北杏、苏子、法夏各6g，五指毛桃根12g，陈皮3g，茯苓10g，桃仁、紫菀各7g。2剂，复煎。
11月15日复诊，咳喘减少，痰鸣减轻，已无鼻扇胸高，唇周亦转淡红，仍肢冷、多汗，双肺听诊闻痰鸣音。痰浊减而肺气通，治疗仍守宣肺平喘法，加强健脾化痰。拟方：炙麻黄、陈皮各3g，五指毛桃根15g，太子参、茯苓各10g，法夏、北杏、苏子各6g，紫菀5g，炙甘草4g。2剂，复煎。
11月17日三诊，患儿气息平顺，间有轻咳，痰鸣不甚，胃纳及大便好转，出汗亦减．四肢温暖。舌苔白滑略厚。双肺呼吸音粗．未闻哕音。药中病机．中气复而痰浊消，故诸症自愈。守上方去炙麻黄，加沙参12g，继服3剂而愈。
(二)恢复期
发病后期，气息平顺无喘者，即转入恢复期，此时仍可有咳嗽，痰鸣，低热，甚至肺部仍可闻哕音。其病机重在余热留恋，或痰浊未清．而气阴耗伤。其治法应重于补脾肺．益气阴，化痰浊，清余热。自拟小儿肺炎二号方以治之。
组方：党参、麦冬、五味子、白术、茯苓、陈皮、龙骨、毛冬青、炙甘草。
本方以六君子汤合生脉散为基础，有健脾益肺、清解痰浊及余热之功。在肺炎恢复期，据病情之异，多见以下两种类型，均可按肺炎二号方加减以调治之。
1．肺脾气虚
证候特点：肺脾气虚为主，痰浊不清。症见咳嗽有痰，甚至痰鸣辘辘，面色无华，自汗盗汗，纳呆便溏，舌淡．苔白滑，脉细无力，指纹淡红。部分小儿在急性期过用苦寒方剂或滥用抗生素后，面色苍白．多汗肢冷，肺部湿哕音历久不消。此为肺气虚弱，不能固摄津液，液渗气道所致，非补益固涩不能为功。若仍用清热化痰，则痰随去而随生，甚至越治而痰越多，此类教训，临床颇为多见。</P>
治疗要点：培土生金，益气固涩，佐以除痰。</P>
常用方药：党参、麦冬、五味子、白术、茯苓、法夏、陈皮、龙骨、炙甘草。(即肺炎二号方去毛冬青．加法夏。)</P>
加减法：</P>
形寒肢冷、尿频清长者，兼脾肾阳虚也，加桂枝、补骨脂以温通阳气。</P>
痰浊壅盛者，去龙骨，加紫菀、鹅管石。</P>
出汗较多者，加山萸肉、生牡蛎以敛阴止汗。</P>
反复感冒、流涕者，加防风、五指毛桃根以固表御外。</P>
病例五</P>
欧阳某，男，2岁，1993年5月24日初诊。</P>
代诉气喘咳嗽10天。患儿10天前起发热、咳嗽，随即气息喘促，经拍胸片检查，诊断为“支气管肺炎”。静滴抗生素、激素3天后，热退、喘止而咳嗽未愈。现症咳嗽频作，痰鸣辘辘，咳甚时偶有气喘，时流清涕，精神不振，多汗，纳呆，小便清，大便稀溏。平时易出汗，常患感冒。察其形体肥胖，面色苍白，精神萎靡，哭声低弱，舌淡，苔白滑，脉细弱。双肺听诊满布痰鸣音及中小水泡音。</P>
诊断：肺炎喘嗽(肺脾气虚，痰浊内壅)。</P>
治法：培土生金，益气化痰。</P>
方药：党参12g，白术、五味子、葶苈子、炙甘草各6g，法夏、苏子各8g，茯苓10g，陈皮3g，鹅管石15g，细辛2g。3剂，复煎。</P>
5月27日复诊：服上药后咳嗽明显减少，痰不多，出汗减，二便调，精神胃纳好转，面色稍白，舌淡，苔薄白，脉细弱。双肺闻少许痰鸣音。脾肺气旺，则生痰之源自清，正复邪去，肺气复得宣降，故咳减、痰少。治以健脾益肺为主，佐以宣肺化痰，以巩固疗效。</P>
拟方：黄芪、茯苓、麦冬各8g，白术、五味子、法夏、鸡内金、炙甘草各6g，党参12g，鹅管石15g，陈皮3g。4剂。</P>
经随访，服上药后咳止，无喘。复查肺部胸片，无异常发现。</P>
2．阴虚肺热</P>
证候特点：肺胃阴虚，余热留恋。症见咳嗽无痰，或咯痰不爽，面色潮红，口唇樱赤，口干，盗汗，大便干结，或有低热，舌红而干，苔少或剥苔，脉象细数，指纹淡紫。</P>
治疗要点：养阴生津，清解余热。</P>
常用方药：五指毛桃根、麦冬、五味子、青黛、海蛤粉、毛冬青、陈皮、茯苓、炙甘草。(即肺炎二号方去白术、龙骨，加青黛、海蛤粉。)</P>
加减法：</P>
时有低热者，选加青蒿、地骨皮、白薇清解阴热。</P>
痰稠难咯者，加花粉、川贝母润肺化痰。</P>
口干便结者，加石斛、瓜蒌仁、胖大海以润肠通便。</P>
盗汗明显者，加山萸肉、生牡蛎敛阴止汗。</P>
病例六</P>
钱某某，女，2岁4个月。1991年9月27日初诊。</P>
代诉咳嗽半个月。患儿半月前发热咳嗽，继而气喘鼻扇，经当地医院拍胸片诊断为“支气管肺炎”。经静脉滴注抗生素、激素4天后，热退，气喘减轻，而咳嗽未已。现症咳嗽频作，咳甚时气促，无痰，时流清涕，夜间汗多湿衣，需更衣数次，口干喜饮，声音嘶哑，大便干结如羊粪状。察其形体消瘦，面色苍白而唇呈樱红，舌尖红，剥苔，脉细略数。双肺听诊闻少许小水泡音。</P>
诊断：肺炎喘嗽恢复期(阴虚肺热)。</P>
治法：养阴清肺，佐以益气敛汗。</P>
