腹膜腔穿刺术操作方法

1．患者面向椅背骑跨在坐椅上，前臂交叉置于椅背上，下颏置于前臂上。不能起床者可取45°仰卧位，患侧上肢上举抱于枕部。
2．穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位，通常取肩胛线或腋后线第7～8肋间，腋中线第6～7肋间或腋前线第5肋间隙为穿刺点。中、小量积液或包裹性积液可结合X线胸透或B超检查定位。穿刺点可用蘸龙胆紫的棉签在皮肤上作标记。
3．常规皮肤消毒，用碘伏常规消毒皮肤，范围以穿刺点为中心，消毒直径约15cm，术者戴无菌手套，铺盖消毒洞巾。
4．用2％利多卡因沿下一肋骨上缘的穿刺点进行浸润麻醉，直至胸膜壁层。
5．术者用血管钳夹闭穿刺针后的橡皮管，以左手、示指、中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处徐徐刺人，当针锋阻力突然消失时，表明已进入胸膜腔，接上50ml注射器转动三通活栓使其与胸腔相通或令助手放开止血钳，并用止血钳沿皮肤固定穿刺针，以防止穿刺针位置移动。进行注射器抽液，抽满后助手再次用止血钳夹闭橡皮管，而后取下注射器，将胸水注入量杯中计量。
6．抽液毕，用止血钳夹闭橡皮管，拔出穿刺针，穿刺部位覆盖无菌纱布，稍用力压迫片刻，用胶布固定。

1．抽吸液体时不可过快、过多，、第一次抽吸液量不超过700ml，以后每次一般不超过1000ml。
2．局部麻醉应充分，固定好穿刺针，避免刺破肺组织。夹紧乳胶管避免气体进入胸腔。
3．穿刺过程中患者出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、气短时，立即停止操作并给予适当处理。
4．抽液后患者应卧床休息，必要时复查胸透，观察有无气胸并发症。

(1)充分暴露穿刺部位，确定动脉走向，扪及搏动最明显处。
(2)常规作广泛性皮肤消毒及左手示指及中指消毒。
(3)术者以左手示指及中指同定欲穿刺的动脉，右手持注射器，在两指间垂直穿入动脉，穿刺成功后，以右手固定针头，保持针头方向及深度，左手以最大速度注射药液或采血。
(4)操作完毕迅速拔针，局部用无菌纱布加压不少于5分钟。

1．抽液做化验或病理检查，以协助诊断。
2．大量腹腔积液引起严重胸闷、气短者，适量放液以缓解症状。
3．行人工气腹作为诊断和治疗手段。
4．腹腔内注射药物。
5．进行诊断性穿刺，以明确腹腔内有无积脓、积血。

(1)患者体位正确。（2分）
模拟人取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者可取半坐卧位，患侧前臂上举双手抱于枕部。
(2)穿刺点选择正确。（3分）
穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位，一般常取肩胛线或腋后线第7～8肋间；有时也选腋中线第6～7肋间或由超声波定位确定。
(3)消毒、铺巾、局麻、无菌操作正确。（8分）
常规消毒皮肤范围：以穿刺点为中心消毒直径约15cm。（1分）
戴无菌手套：打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套5指插入戴好。
已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。（5分）
覆盖消毒洞巾。抽取2%利多卡因5ml在穿刺点的下一肋骨上缘自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻醉。（2分）
(4)模拟穿刺操作正确。（5分）
①穿刺前先测量血压。（1分）
②以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三通活栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻醉处刺入，转动三通活栓进行抽液。首次抽液不超过600ml，以后每次不超过1000ml。（1分）
③助手用止血钳协助固定穿刺针，以防刺入过深损伤肺组织。注射器抽满后，转动三通活栓使其与外界相通，排出液体。（1分）
如用较粗的长穿刺针代替胸腔穿刺针时，应先将针座后连接的胶皮管用血管钳夹住，穿刺进入胸膜腔后再接注射器，松开钳子，抽液。（1分）
④抽液结束时，按压、穿刺口消毒，局部用消毒纱布覆盖、按压后固定。（1分）
(5)术后处理正确。（1分）
术后再次测血压。严密观察，当可能发生胸部压迫、气胸或昏厥等症状须立即诊治。
(6)提问（1分）
①胸膜腔穿刺术的临床意义？
答：常用于查明胸腔积液性质、抽液减压或通过穿刺给药等。
②穿刺进针点为什么从肋骨上缘进入？
答：因为肋骨下缘有神经血管，肋骨上缘进针可避免损伤。
③如果实施胸膜腔穿刺气胸排气治疗，穿刺点如何选择？
答：穿刺点选在气胸侧锁骨中线第2～3肋间。
④当连续抽气达4000ml仍抽不尽时应如何处理？
答：考虑肺不张并呈交通性气胸，需改用其他方法如闭合性引流排气或负压引流排气术进行治疗。

1．严重肠胀气。
2．妊娠。
3．因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者。
4．躁动、不能合作和肝性脑病先兆。

1．嘱患者排尿，以免刺伤膀胱。
2．取卧位或斜坡卧位。如放腹腔积液，背部先垫好腹带。
3．穿刺点选择
1)脐和髂前上棘间连线外1/3和中1/3的交点作为穿刺点，放腹腔积液时通常选用左侧穿刺点。
2)脐和耻骨联合的中点上方约1cm，偏左或右1～1.5cm。
3)若进行诊断性腹腔灌洗术，在腹中线上去穿刺点。
4．常规消毒皮肤，术者戴无菌手套，铺洞巾，用1%～2%普鲁卡因逐层麻醉至腹膜壁层（深达腹膜），当针尖有落空感并回抽有腹腔积液时拔出针头。
5．作为诊断性抽液时，用17～18号长针头连接注射器，直接由穿刺点自上向下斜行进入，抵抗感突然消失时，表示以进入腹腔。抽液后拔出穿刺针，揉压针孔，局部涂以碘酒，盖上无菌纱布，用胶布固定。
6．腹腔放液减压时，用胸腔穿刺的长针外连一长的消毒胶皮管，用血管夹住橡皮管，从穿刺针自上向下斜行徐徐进入，进入腹腔后腹腔积液自然流出，在接乳胶管放液于容器内。放液不宜太多，过快，一般每次不超过3000ml，放液完毕后拔出穿刺针，用力按压局部，消毒后盖上无菌纱布，用纱布固定，绷紧绷带。
7．腹腔内积液不多，腹腔穿刺不成功，为明确诊断，可行诊断性腹腔灌洗，采用与诊断性腹腔穿刺相同的方法。