男性,54岁。主诉:上腹部不适10年,消瘦5个月,黑粪1周。请针对该案例,说明问诊内容与技巧。

题目
问答题
男性,54岁。主诉:上腹部不适10年,消瘦5个月,黑粪1周。请针对该案例,说明问诊内容与技巧。
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第1题:

男性,15岁。主诉:左膝关节肿痛7天,黑粪3天。请针对该案例,说明问诊内容与技巧。


正确答案: 问诊内容
现病史:
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因:劳累、创伤。
(2)左膝关节疼痛性质、有无活动受限,有无畸形,其他关节有无异常。
(3)黑粪情况:次数及量,有无呕血、腹痛。
(4)有无其他部位出血:鼻出血、牙龈出血、尿血。
(5)伴随症状:无发热、头晕、心悸、乏力。
(6)发病以来饮食、睡眠、体重变化情况。
2.诊疗经过
(1)是否曾到其他医院就诊,做过何种检查。
(2)治疗情况:用药、效果。
相关病史:
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史:有无类似出血史,有无抗凝药物治疗史,有无肝病史,有无毒物接触史。
3.有无家族遗传病史。
问诊技巧
1.条理性强,能抓住重点。
2.能围绕病情询问。参考诊断血友病

第2题:

男性,32岁。主诉:发热、胸痛、咳嗽、咳痰3天。请针对该案例,说明问诊内容与技巧。


正确答案: 问诊内容
现病史:
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因:疲劳、受凉。
(2)发热的情况:程度、热型,有无寒战。
(3)咳嗽的特点,痰的性状和量。
(4)伴随症状:有无咯血、胸痛、呼吸困难;有无乏力、盗汗;有无咽痛、头痛和肌肉酸痛;有无腹痛;有无皮疹。
(5)饮食、睡眠、大小便情况。
2.诊疗经过
(1)是否曾到其他医院就诊,做过何种检查。
(2)治疗情况:用药、效果。
相关病史:
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史:有无肺结核等慢性肺病史;有无心脏病、糖尿病史:有无肝肾疾病史。
3.有无群体发热情况及禽类接触史。
问诊技巧
1.条理性强,能抓住重点。
2.能围绕病情询问。参考诊断肺炎

第3题:

男性,24岁。主诉:腹痛伴呕吐、腹泻1天急诊就诊。请针对该案例,说明问诊内容与技巧。问诊内容


正确答案: 现病史:
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因:有无不洁饮食、服用药物、暴饮暴食等;是否集体发病。
(2)腹部的部位、性质、放射性及于腹泻的关系和腹泻情况(大便次数、性状、量)。
(3)呕吐次数,呕吐物的性质:包括性状、气味、量。
(4)伴随症状:有无发热、头痛、寒战、眩晕,有无食欲缺乏、厌油等,有无里急后重。
(5)发病以来睡眠、大小便情况。
2.诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊,做过何种检查:血常规、粪常规和隐血、腹部B超等。
(2)治疗情况:用药、效果。
相关病史:
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他疾病史:有无类似发作,有无慢性胃肠疾病、肝病史。
问诊技巧
1.条理性强,能抓住重点。
2.能围绕病情询问。参考诊断急性胃肠炎

第4题:

男性,40岁。主诉:间断上腹部隐痛伴呕吐3年,加重1周入院。请针对该案例,说明问诊内容与技巧。


正确答案: 问诊内容现病史:
1.根据主诉及相关鉴别询问。
(1)发病诱因:有无季节变化、情绪因素、饮食不规律,有无服用非甾体抗炎药(NSAID.药物等。
(2)腹痛的特点:腹痛的具体部位、性质、规律性,是否放射,与进食的关系,加重和缓解的因素等。
(3)呕吐的情况:呕吐物的量及内容物性质,有无咖啡色样物,呕吐与进食的关系,是否为喷射性。
(4)伴随症状:有无发热、腹胀、反酸、嗳气、呕血、黑粪。
(5)饮食、睡眠、大小便和体重变化情况。
2.诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊,做过何种检查:血常规、粪常规及隐血、腹部X线平片、腹部B超、胃镜等。
(2)治疗情况:用药、效果。相关病史:
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史:有无类似发作,有无胆道疾病、胰腺炎病史。有无烟酒嗜好。有无肿瘤家族史。
问诊技巧
1.条理性强,能抓住重点。
2.能围绕病情询问。参考诊断消化性溃疡

第5题:

女性,59岁。主诉:消瘦伴多尿1个月。请针对该案例,说明问诊内容与技巧。


正确答案: 问诊内容
现病史:
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因:有无精神紧张、劳累、用药、饮食不规律等。
(2)体重下降程度,和平时比较衣服变大、腰带变松、皮下脂肪减少、皮肤松弛等的变化情况。
(3)多尿的具体情况:排尿频度,每次尿量及1天尿量,有无昼夜差异。
(4)伴随症状:有无口渴、多饮、易饥、多食或厌食、怕热、多汗、手震颤、颈部变粗、突眼、心悸、尿急、尿痛、低热、盗汗、关节痛等。
(5)睡眠、大便情况。
2.诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊,做过何种检查:血糖、尿糖、甲状腺功能、心电图等。
(2)治疗情况:用药、效果。
相关病史:
1.有无药物过敏史。
2.与消瘦有关的其他病史:既往有无结核病、糖尿病、肿瘤、慢性腹泻、肝病史。有无糖尿病家族史。
问诊技巧
1.条理性强,能抓住重点。
2.能围绕病情询问。参考诊断糖尿病2型

第6题:

男性,54岁。主诉:上腹部不适10年,消瘦5个月,黑粪1周。请针对该案例,说明问诊内容与技巧。


正确答案: 问诊内容
现病史:
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因:与精神紧张、劳累、饮酒、进食和季节的关系。
(2)黑粪的性状、量,每天排便次数、有无下坠感。
(3)上腹部不适相关症状:如疼痛的性质,规律、有无放射及部位、是否伴有背痛,加重及缓解因素,有无反酸、胃灼热、嗳气,与进食的关系。
(4)黑粪后有无头晕、乏力、心悸。
(5)病后睡眠情况,体重变化具体情况。
2.诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊,做过哪些检查。
(2)治疗情况:用药、效果。
相关病史:
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史:有无慢性胃肠疾病、慢性肝病史及肿瘤家族史,有无服非甾体类消炎药物史,长期吃熏烤和腌制食品史。
问诊技巧
1.条理性强,能抓住重点。
2.能围绕病情询问。参考诊断胃癌

第7题:

男性,18岁。主诉:上腹痛伴烧灼感2天。请针对该案例,说明问诊内容与技巧。


正确答案: 问诊内容
现病史:
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因:有无饱餐、进食油腻、辛辣食物或不洁食物,有无饮酒、服用药物,精神因素等。
(2)腹痛性质、程度、持续的时间,有无放射,加重及缓解因素。上腹烧灼感与进食的关系,如餐前还是餐后。
(3)伴随症状:有无反酸、恶心、呕吐、腹泻,是否伴有发热。
(4)饮食、睡眠、大小便情况。
2.诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊,做过何种检查:血、尿、粪检查,消化道造影、胃镜、幽门螺杆菌等。
(2)治疗情况:用药、效果。
相关病史:1.有无药物过敏史及手术史。2.与该病有关的其他病史:有无慢性胃炎、消化性溃疡、胆囊炎、胆石病、胰腺炎等病史。
问诊技巧:1.条理性强,能抓住重点。2.能围绕病情询问。参考诊断急性胃炎

第8题:

男性,30岁。主诉:规律性上腹痛1年,昨日排黑粪3次。请针对该案例,说明问诊内容与技巧。


正确答案: 问诊内容
现病史:
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因:有无进食刺激性食物、饮酒、服用药物(需询问有无服用非甾体抗炎药)、精神紧张等。
(2)腹痛具体部位、性质,有无放射,与进食的关系,加重与缓解因素。
(3)粪便性状及便血量。
(4)伴随症状:有无反酸、胃灼热、呕血、心悸、头晕、多汗、意识障碍。
(5)饮食、小便、睡眠及体重变化情况。
2.诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊,做过何种检查:血、粪常规及隐血检查,消化道造影、胃镜检查等。
(2)治疗情况。
相关病史:
1.有无药物过敏史
2.与该病有关的其他病史:有无胃炎、消化性溃疡、肝炎、肝硬化病史。有无肿瘤家族史。
问诊技巧
1.条理性强,能抓住重点。
2.能围绕病情询问。参考诊断溃疡病合并消化道出血

第9题:

男性,32岁。主诉:2小时前车祸,方向盘撞击上腹部后,腹部剧烈疼痛,来院急诊。请针对该案例,说明问诊内容与技巧。


正确答案: 问诊内容
现病史:
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)受伤状况:受伤时体位,方向盘撞击力量大小。
(2)伤后腹痛性质、范围、部位,有无疼痛转移或放射。
(3)消化道症状:有无呕吐,呕吐物性状,有无肛门排气和排便,便血等。
(4)伤后有无胸痛、咯血,有无呼吸困难。
2.诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊,做过何种检查。
(2)治疗情况,做何处理。
相关病史:
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史:有无肝炎病史、有无心脑血管疾病史、有无糖尿病史、凝血障碍史。
问诊技巧
1.条理性强,能抓住重点。
2.能围绕病情询问。参考诊断腹部外伤,十二指肠破裂

第10题:

男性,32岁。主诉:饭后打球时突然发生剧烈腹部绞痛4小时。请针对该案例,说明问诊内容与技巧。


正确答案: 问诊内容
现病史:
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因:饱餐、剧烈活动。
(2)腹痛发生的时间、部位、性质、程度和有无放射痛、转移痛。
(3)消化道症状:有无腹胀、恶心、呕吐及呕吐物的性质、次数、量。
(4)经肛门排气及大便情况。
(5)伴随症状:有无发热、寒战、腰痛及尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难。
2.诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊,做过何种检查:粪检查、腹部X线平片、肠镜检查等。
(2)治疗情况:用药、效果。
相关病史:
1.有无药物过敏史、手术及外伤史。
2.与该病有关的其他病史:有无胃病、阑尾炎、腹部外伤、腹部手术史。
问诊技巧
1.条理性强,能抓住重点。
2.能围绕病情询问。参考诊断肠梗阻--肠扭转