参考答案: (1)性别1)某些疾病或性染色体异常对性征的影响:如肾上腺皮质增生、肿瘤或长期使用肾上腺皮质激素可导致女性化,肾上腺皮质肿瘤可致男性女性化。性染色体的数目或结构异常可引起两性畸形,即外生殖器和其他性征兼有两性特征。2)性别与某些疾病发生有密切关系:性别对疾病诊断有重要参考价值,如甲、乙型血友病几乎都见于男性,女性极罕见,而甲状腺疾病、系统性红斑狼疮女性发病率占绝对优势。(2)年龄:年龄与疾病发生有密切关系,如维生素D缺乏症、麻疹、白喉多见于儿童,风湿热、结核病多见于青少年,动脉硬化、癌肿、高血压多见于老年人。年龄还与预后相关,如儿童白血病预后明显优于老年人。年龄大小一般通过问诊即可得知,当遇昏迷、死亡或隐瞒年龄等情况时,需通过观察进行判断或询问家属方能了解。(3)生命体征:包括体温、呼吸、脉搏和血压,是评估人生命活动的存在和质量的重要征象,是体格检查时必须检查的项目之一。1)体温:正常人24h内体温波动一般相差不超过1℃,体温高于正常称为发热,发热的临床分度:低热为37.3~38℃,中度发热为38.1~39℃,高热为39.1~41℃,超高热为41℃以上。体温低于正常称体温过低,见于休克、慢性消耗性疾病、严重营养不良、甲状腺功能低下以及在低温环境中暴露过久等。①口测法:将消毒过的体温计置于舌下,紧闭口唇,不用口腔呼吸,以免冷空气进入口腔影响口腔内的温度,放置5min后读数。正常值为36.3~37.2℃;②肛测法:让病人取侧卧位,将肛门体温计头涂以润滑油,徐徐插入肛门,深达体温计长度的一半为止,放置5min后读数。正常值为36.5~37.7℃。肛测法一般较口测法高0.3~0.5℃;③腋测法:将腋窝汗液擦干(有汗会使体温降低),把体温计放在腋窝深处,用上臂将体温计夹紧,放置10min后读数。正常值为36~37℃。2)脉搏:动脉血管内的压力随着心脏节律性的舒缩而升降,从而血管壁也相应地出现一次次的扩张和回缩,称为动脉脉搏,简称脉搏。检查方法通常是用示指、中指和无名指的指腹来触诊桡动脉的搏动。桡动脉触不到时,也可触诊肱动脉、股动脉、颞动脉和颈动脉等。脉搏触诊时要注意:①脉率:正常脉搏速率与年龄有关,成人在安静状态下,脉搏速率的正常波动范围为每分钟60~100次,一般为65~85次,幼儿约每分钟100次,初生婴儿可达每分钟140次。在成人每分钟脉搏次数超过100次者,称脉搏过速,每分钟少于60次者,称脉搏过缓。②节律:正常人脉搏节律规整,或快慢不一或有间歇,则为脉律不齐,常见于期前收缩(早搏);若同时还有强弱不一,则脉搏绝对不齐,多见于心房颤动。有些正常儿童、青年的脉搏表现为吸气时增快,呼气时减慢,称为呼吸性心律不齐或窦性心律不齐,无临床意义。③强弱或大小:正常脉搏强弱适中,当心排血量较多、周围血管阻力较少时,则脉搏强而大,见于高热、甲状腺功能亢进、主动脉瓣关闭不全等。反之,脉搏弱而小,见于心功能不全、主动脉瓣狭窄等。④动脉壁的弹性:正常人动脉管壁光滑、柔软且有弹性。检查时,医师通常用一手压迫桡动脉使其血流阻断,则其远端动脉管壁之搏动不能触及。若仍能触及,则提示有动脉硬化。明显硬化的动脉,其管壁变硬,弹性消失,呈迂曲条索状。3)呼吸:观察呼吸的频率、节律及呼吸运动类型等。体温、呼吸、脉搏三者之间有一定的关系。正常成人在安静状态下呼吸为16~20次/分,脉搏为60~100次/分,呼吸与脉搏之比约为1:4。体温每升高1℃,脉搏增快10~20次/分,如体温升高,而脉搏不能随之加快,称为相对缓脉,诊断疾病时有重要意义。4)血压:血压通常指动脉血压或体循环血压,是重要的生命体征。测量方法:①直接测量法:即经皮穿刺将导管由周围动脉送至主动脉,导管末端接监护测压系统,自动显示血压值。本法仅适用于危重疑难病例;②间接测量法:袖带加压法,以血压计测量。血压计有汞柱式、弹簧式和电子血压计,医院和诊所常用汞柱式。操作规程:被测量者在测量前30min内禁止吸烟和饮咖啡,在安静环境下休息5~10min,取坐位或卧位。通常测右上肢血压,右上肢裸露伸直并轻度外展,肘部置于心脏同一水平。将袖带均匀紧贴皮肤缠于上臂,下缘应在肘弯上约3cm。气囊部分对准肱动脉,检查者先于肘窝处触知肱动脉搏动,再将听诊器胸件置于肘窝处肱动脉上,轻压听诊器胸件与皮肤密接,不可压得太重,不得与袖带接触,更不得塞在袖带下。然后,向袖带内充气,边充气边听诊,待肱动脉搏动消失,再将汞柱升高20~30mmHg(27~40kPa)后,开始缓慢放气,两眼平视汞柱缓慢下降,根据听诊结果读出汞柱数值,听到第一次声响时的汞柱数值为收缩压,声音消失时汞柱数值为舒张压。收缩压与舒张压之差为脉压。舒张压加1/3脉压为平均动脉压。血压标准:正常成人血压标准的制定经历了多次改变,主要根据大规模流行病学资料分析获得。根据1999年10月中国高血压联盟参照了WHO/ISH指南(1999)公布的中国高血压防治指南的新标准,18岁以上成人正常血压,收缩压小于130mmHg,舒张压小于85mmHg;正常高值:收缩压小于130mmHg,舒张压小于89mmHg。血压变动的临床意义:①高血压:测值受多种因素的影响,如情绪激动、紧张、运动等。若采用标准测量方法,至少3次非同日血压值达到或超过、140/90mmHg,或仅舒张压达到或超过标准,即可认为高血压。高血压是动脉粥样硬化和冠心病的重要危险因素,也是心力衰竭的重要原因;②低血压:凡血压低于90/(60~50)mmHg时称低血压。见于严重病症,如休克、心肌梗死、急性心脏压塞等。但也有患者自述一贯血压偏低,一般无症状。(4)发育和体型:发育通常以年龄、智力、身高、体重和第二性征之间关系来判断。包括体格发育(身高和体重)、智力发育与性征发育。当生长发育期到达某个年龄时,应该有相应的身高、体重、智力和第二性征。发育正常的成年人,其胸围等于身高的1/2;两上肢展开的长度约等于身高;坐高等于下肢的长度。正常人各年龄组的身高与体重之间有一定的关系。体型是身体各部发育的外观表现,包括骨骼、肌肉的成长与脂肪分布状态等。临床上把成年人的体型分为三种。1)无力型(瘦长型):体高肌瘦、颈细长、肩窄下垂、胸廓扁平、腹上角小于90°。2)超力型(矮胖型):体格粗壮、颈短粗、面红、肩宽平、胸围大、腹上角常大于90°。3)正力型(均称型):身体的各部分结构匀称适中,一般正常人多为此型。临床上的病态发育和内分泌的关系最为密切,如在发育成熟前垂体前叶功能亢进(垂体前叶分泌生长激素细胞腺瘤),体格可异常高大称为巨人症,反之垂体功能减退时,体格可异常矮小,成为垂体性侏儒症。甲状腺对体格发育具有促进作用,如小儿患甲状腺功能亢进,则代谢增强、食欲亢进,可使体格发育超过正常;如减低,体格矮小智力低下,为呆小症。性腺分泌也对体格发育具有一定影响,如性早熟儿童,患病初期可较同龄儿童体格发育快,但可造成骨骺早期愈合以致后期体格发育受到限制。性腺分泌还可成为第二性征发育的动力。某些疾病,如结核病、肿瘤破坏了性腺分泌功能,则可出现性腺功能低下所致的第二性征改变,如男性患者出现"阉人"征;上、下肢过长,骨盆宽大,无须、毛发稀少,皮下脂肪丰满,外生殖器发育不良,发音女声。女性患者则出现乳房发育不良,部颈、体格男性化,多毛,皮下脂肪减少,发音男声。(5)营养状态:营养状态通常作为评估健康状况和疾病程度的标准之一,它与食物的摄入、消化、吸收和代谢等因素有关。营养状态的评估,通常是根据皮肤、皮下脂肪、毛发及肌肉发育情况等综合判断。营养状态的检查方法,用拇指和示指将前臂内侧或上臂背侧下1/3的皮下脂肪捏起观察其充实程度,也可以测量一定时间内的体重变化。临床上通常用良好、中等、不良三个等级来描述营养状态。(6)意识状态:即人对周围环境的知觉状态,它是大脑功能活动的综合表现。正常人意识清晰,思维敏锐,语言流畅,表达准确,对刺激的反应敏捷。如大脑及脑干受损,即可出现不同程度的意识障碍。根据意识障碍的程度,分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷以及谵妄。临床上检查意识状态的方法一般多用问诊,即通过与被检查者的对话来了解其思维反应、情感活动、计算能力和定向力(即对时间、空间、人物的分析能力),同时,还要做痛觉检查、瞳孔反射、腱反射等,以评估意识障碍的程度。(7)语言、语调和语态:语言是思维和意识的表达形式,由语言中枢支配,当大脑半球受损(卒中等)可致失语。语调指语言过程中的语音和声调,发音器官及其支配的神经病变可引起语调异常。语态异常是指语言节奏紊乱,表达不畅,快慢不均,见于震颤麻痹、舞蹈病、肝豆状核变性及口吃等。构音障碍为发声困难、发音不清,但对语言文字的理解正常,见于肌病、球麻痹、小脑病变、震颤麻痹等。(8)面容表情:正常人表情自然,神态安怡。当某些疾病困扰,或当疾病发展到一定程度时可出现某些特征性面部表情,称为面容,对某些疾病的诊断有重要价值。常见的几种典型面容如下:1)急性病容:面色潮红,兴奋不安,鼻翼煽动,口唇疱疹,表情痛苦。见于急性热病,如大叶性肺炎、疟疾、流行性脑脊髓膜炎。2)慢性病容:面容憔悴,面色灰暗或苍白,目光暗淡。见于慢性消耗性疾病,如恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病等。3)贫血面容:面色苍白,唇舌色淡,表情疲惫,见于各种贫血。4)肝病面容:面颊瘦削,面色灰褐,额部、鼻背、双颊有褐色色素沉着,见于慢性肝病患者。5)肾病面容:面色苍白,双睑、颜面水肿,舌质色淡,舌边缘有齿痕。6)甲状腺功能亢进面容:面容惊愕,眼裂增大,眼球凸出,目光闪烁,兴奋不安,烦躁易怒。7)黏液性水肿面容:面色苍白,颜面水肿,睑厚面宽,目光呆滞,反应迟钝,眉毛、头发稀疏,舌色淡、肥大。见于甲状腺功能减退症。8)二尖瓣面容:面色晦暗、双颊紫红、口唇轻度发绀,见于风湿性心脏病、二尖瓣狭窄。9)肢端肥大症面容:头颅增大,面部变长,下颏增大,向前突出,眉弓及面颧隆起,唇舌肥厚,耳鼻增大。10)伤寒面容:表情淡漠,反应迟钝,呈无欲状态。见于肠伤寒、脑脊髓膜炎、脑炎等高热衰弱病人。11)苦笑面容:发作时牙关紧闭,面肌痉挛,呈苦笑状,见于破伤风。12)满月面容:面圆如满月,皮肤发红,常伴痤疮和小须。见于库欣综合征(肾上腺皮质功能亢进)及长期应用肾上腺皮质激素的患者。13)面具面容:面部呆板,无表情,似面具样,为面部表情肌活动受抑制之故。见于帕金森病(震颤性麻痹)、脑炎、脑血管疾病、脑萎缩等。14)病危面容:面肌瘦削,面色灰白或铅灰,表情淡漠,目光晦暗,眼眶凹陷,鼻骨峭耸,见于大出血、严重休克、脱水、急性腹膜炎等。(9)体位:体位即病人所采取的位置与状态。有些疾病可使病人采取不同体位,因此,体位对某些疾病的诊断有一定意义。通常以自主体位、被动体位、强迫体位三种描述体位。(10)姿态与步态:姿态指人的举止状态,步态指人行走时的姿态。当患某些疾病时,可使姿态发生改变,并具有一定特征性。体格检查时应予注意。(11)体味或呼吸气味:被检查者呼吸或口腔中某些特殊气味具有特殊诊断意义,如饮酒或酒精中毒者有酒味,糖尿病酮症酸中毒者有烂苹果味,尿毒症病人呼吸有氨味等。