男性,46岁。主诉:乏力、腹胀、尿少半年,伴双下肢水肿1月余。请针对该案例,说明问诊内容与技巧。

题目

男性,46岁。主诉:乏力、腹胀、尿少半年,伴双下肢水肿1月余。请针对该案例,说明问诊内容与技巧。

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第1题:

男性,24岁。主诉:腹痛伴呕吐、腹泻1天急诊就诊。请针对该案例,说明问诊内容与技巧。问诊内容


正确答案: 现病史:
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因:有无不洁饮食、服用药物、暴饮暴食等;是否集体发病。
(2)腹部的部位、性质、放射性及于腹泻的关系和腹泻情况(大便次数、性状、量)。
(3)呕吐次数,呕吐物的性质:包括性状、气味、量。
(4)伴随症状:有无发热、头痛、寒战、眩晕,有无食欲缺乏、厌油等,有无里急后重。
(5)发病以来睡眠、大小便情况。
2.诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊,做过何种检查:血常规、粪常规和隐血、腹部B超等。
(2)治疗情况:用药、效果。
相关病史:
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他疾病史:有无类似发作,有无慢性胃肠疾病、肝病史。
问诊技巧
1.条理性强,能抓住重点。
2.能围绕病情询问。参考诊断急性胃肠炎

第2题:

男性,18岁。主诉:上腹痛伴烧灼感2天。请针对该案例,说明问诊内容与技巧。


正确答案: 问诊内容
现病史:
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因:有无饱餐、进食油腻、辛辣食物或不洁食物,有无饮酒、服用药物,精神因素等。
(2)腹痛性质、程度、持续的时间,有无放射,加重及缓解因素。上腹烧灼感与进食的关系,如餐前还是餐后。
(3)伴随症状:有无反酸、恶心、呕吐、腹泻,是否伴有发热。
(4)饮食、睡眠、大小便情况。
2.诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊,做过何种检查:血、尿、粪检查,消化道造影、胃镜、幽门螺杆菌等。
(2)治疗情况:用药、效果。
相关病史:1.有无药物过敏史及手术史。2.与该病有关的其他病史:有无慢性胃炎、消化性溃疡、胆囊炎、胆石病、胰腺炎等病史。
问诊技巧:1.条理性强,能抓住重点。2.能围绕病情询问。参考诊断急性胃炎

第3题:

简要病史男性,46岁。主诉:乏力、腹胀、尿少半年,伴双下肢水肿1月余。


参考答案:问诊内容现病史:1.根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因:饮食、劳累、郁闷。(2)水肿的特点,如水肿发生的快慢,双下肢水肿情况(程度、凹陷性、对称性),其余部位水肿情况。(3)腹胀、腹水发生快慢,有无腹痛和发热,有无食欲缺乏、呕血、黑粪。(4)伴随症状:有无心悸、气短、呼吸困难或发绀,有无少尿、血尿,有无慢性腹泻。(5)发病后大便、睡眠、体重变化情况。2.诊疗经过(1)是否曾到医院就诊,做过何种检查:血糖、尿糖、甲状腺功能、心电图等。(2)治疗情况:用药、效果。相关病史:1.有无药物过敏史。2.相关的其他病史:即往有无肝炎和其他肝病病史及心、肾、营养不良性疾病史,个人史(饮酒、去过血吸虫病疫区等)。问诊技巧1.条理性强,能抓住重点。2.能围绕病情询问。参考诊断肝硬化腹水

第4题:

男性,62岁。主诉:反复心前区疼痛4年,双下肢水肿半个月就诊。有“冠心病”病史5年。请针对该案例,说明问诊内容与技巧。


正确答案: 问诊内容
现病史:
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因:有无运动或劳累、精神紧张、感染、心律失常。
(2)水肿特点:水肿程度,是否呈凹陷性、对称性,有无颜面部水肿,水肿加重的时间。
(3)心前区疼痛的特点:性质、持续时间(持续性或发作性),是否放射,与呼吸的关系,缓解及加重因素。
(4)伴随症状:有无心悸、胸闷、头晕、头痛、有无咳嗽、咳痰、咯血,有无反酸、嗳气、腹胀,有无少尿、血尿、腰痛。
(5)饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
2.诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊,做过何种检查:胸部X线片、心电图、超声心动图、腹部B超等。
(2)治疗情况:用药、效果。
相关病史:
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史:有无高血压病、血脂异常、糖尿病病史,有无慢性肾病史,有无慢性肝炎、肝硬化病史,有无慢性阻塞性肺疾病和支气管哮喘病史。有无烟酒嗜好。有无早发冠心病的家族史。
问诊技巧
1.条理性强,能抓住重点。
2.能围绕病情询问。参考诊断冠心病、心绞痛、心力衰竭

第5题:

女性,59岁。主诉:消瘦伴多尿1个月。请针对该案例,说明问诊内容与技巧。


正确答案: 问诊内容
现病史:
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因:有无精神紧张、劳累、用药、饮食不规律等。
(2)体重下降程度,和平时比较衣服变大、腰带变松、皮下脂肪减少、皮肤松弛等的变化情况。
(3)多尿的具体情况:排尿频度,每次尿量及1天尿量,有无昼夜差异。
(4)伴随症状:有无口渴、多饮、易饥、多食或厌食、怕热、多汗、手震颤、颈部变粗、突眼、心悸、尿急、尿痛、低热、盗汗、关节痛等。
(5)睡眠、大便情况。
2.诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊,做过何种检查:血糖、尿糖、甲状腺功能、心电图等。
(2)治疗情况:用药、效果。
相关病史:
1.有无药物过敏史。
2.与消瘦有关的其他病史:既往有无结核病、糖尿病、肿瘤、慢性腹泻、肝病史。有无糖尿病家族史。
问诊技巧
1.条理性强,能抓住重点。
2.能围绕病情询问。参考诊断糖尿病2型

第6题:

女性,29岁。主诉:腰痛伴血尿2天。请针对该案例,说明问诊内容与技巧。


正确答案: 问诊内容
现病史:
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因:劳累、受凉、外伤。
(2)腰痛状态,疼痛性质、持续时间、有无放散。
(3)血尿情况:全程血尿及血尿的颜色和尿量。
(4)血尿与是否进食了引起红色尿的药物、食物,是否与月经、外伤等有关。
(5)伴随症状:排尿困难或中断、膀胱刺激征、发冷发热、肾区包块、疼痛有无放射等,有无水肿。(6)食欲、睡眠、体重变化等一般情况。
2.诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊,做过何种检查。
(2)治疗情况,做何处理。
相关病史:
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史:泌尿系疾病史、外伤史、结核病史等。
问诊技巧
1.条理性强,能抓住重点。
2.能围绕病情询问。参考诊断尿路结石

第7题:

男性,46岁。主诉:会餐后右上腹疼痛伴恶心、呕吐2天。请针对该案例,说明问诊内容与技巧。


正确答案: 问诊内容
现病史:
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因:暴饮暴食、高脂饮食、疲劳。
(2)腹痛情况:是持续性还是阵发性,是否伴有右肩不适和疼痛。
(3)腹痛与呼吸、体位的关系。
(4)恶心、呕吐发作的时间和特点,性状,是否含胆汁。
(5)是否伴有下腹痛、寒战、发热、黄疸?是否伴有心前区不适。
(6)饮食、小便变化情况。
2.诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊,做过何种检查(如B超,CT)。
(2)治疗情况:用药、效果。
相关病史:
1.有无药物过敏史、手术及外伤史。
2.与该病有关的其他病史:过去有无类似发作史,有无胆囊结石、胃病、肝病、心脏病等。
问诊技巧
1.条理性强,能抓住重点。
2.能围绕病情询问。参考诊断急性胆囊炎

第8题:

男性,48岁。主诉:会餐后出现剧烈左上腹痛、腹胀伴呕吐2小时。请针对该案例,说明问诊内容与技巧。


正确答案: 问诊内容
现病史:
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因:有无饮食不当。
(2)腹痛的具体部位、性质、持续时间、规律性、进展情况,有无放射,加重及缓解因素。腹胀的程度,进展情况。
(3)呕吐的量,是否呈喷射性,呕吐物性状、颜色,有无咖啡色样物。
(4)伴随症状:有无黑粪、反酸、嗳气,有无肛门排气,有无发热等。
(5)睡眠、大小便情况。
2.诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊,做过何种检查:血常规、血和尿淀粉酶、腹部X线平片、腹部B超、心电图等。
(2)治疗情况:用药、效果。
相关病史:
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史:有无类似发作,有无肝炎、消化性溃疡、胆道疾病史。有无肿瘤家族史。
问诊技巧
1.条理性强,能抓住重点。
2.能围绕病情询问。参考诊断急性胰腺炎

第9题:

女性,52岁。主诉:间断性腹泻半年,加重伴发热10天。请针对该案例,说明问诊内容与技巧。


正确答案: 问诊内容
现病史:
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因:有无饮食不当,精神因素,服用药物等。
(2)排便频率及粪便形状(需询问有无脓血便),症状加重及缓解因素。
(3)发热程度及热型,有无寒战、眼部症状、皮肤改变。
(4)有无关节痛及其特点,如大关节痛还是小关节痛、疼痛规律等。
(5)是否伴有腹痛,腹痛的规律,有无呕吐,呕吐的性状。有无腹部包块。
(6)饮食、小便、睡眠及体重变化情况。
2.诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊,做过何种检查:血、粪常规,粪培养、消化道造影、结肠镜检查等。
(2)治疗情况:用药、效果。
相关病史:
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史:有无结核病、细菌性痢疾、炎症性肠病、寄生虫病、肿瘤病、风湿免疫病史。有无肿瘤、炎症性肠病家族史。
问诊技巧
1.条理性强,能抓住重点。
2.能围绕病情询问。参考诊断炎症性肠疾病

第10题:

男性,34岁。主诉:多尿8天。请针对该案例,说明问诊内容与技巧。


正确答案: 问诊内容
现病史:
1.根据主诉及相关鉴别问诊
(1)发病诱因:有无精神病因素、服用药物、大量输液等。
(2)排尿的频度,尿色,每天尿量变化,有无夜尿增多,有无尿频、尿急、尿痛,有无脓尿、血尿等。
(3)伴随症状:是否口渴喜饮、喜食流食,每日饮水量,有无头晕、心慌,有无复视、视野缺损、视物模糊,有无听力障碍。
(4)饮食、睡眠、大便和体重变化情况。
2.诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊,做过何种检查:尿常规、血常规、血糖、肾功能、泌尿系统B超等。
(2)治疗情况:用药、效果。
相关病史:
1.既往有无结核病、肾脏疾病、尿路结石、糖尿病、肿瘤、颅脑疾病和精神疾病史。
2.有无接受利尿药、造影剂、碳酸锂治疗,有无外伤手术史。有无毒物接触史。
问诊技巧
1.条理性强,能抓住重点。
2.能围绕病情询问。参考诊断多尿原因待查