男性,34岁。主诉:因低热伴右侧胸痛2周,呼吸困难3天。请针对该

题目

男性,34岁。主诉:因低热伴右侧胸痛2周,呼吸困难3天。请针对该案例,说明问诊内容与技巧。

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第1题:

男性,42岁。主诉:在(术后4天)卧床期间,翻身时突发左侧胸部剧烈疼痛,伴极度呼吸困难1小时。请针对该案例,说明问诊内容与技巧。


正确答案: 问诊内容
现病史:
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因:紧张、活动。
(2)呼吸困难的程度,与体位及活动的关系。
(3)胸痛部位、性质、有无放射,与呼吸和体位变化的关系。
(4)有无晕厥、烦躁不安、惊恐或濒死感。
(5)伴随症状:有无咳嗽、咯血、有无心悸。
2.诊疗经过
(1)发病后经过何种检查与处置。
(2)治疗情况:用药、效果。
相关病史:
1.有无药物过敏史。
2.相关的其他病史:有无类似发作,有无肺结核、慢性阻塞性肺病(COPD.和哮喘病等慢性肺疾病史,有无心脏病、肿瘤及长期卧床史,有无烟酒嗜好。
问诊技巧
1.条理性强,能抓住重点。
2.能围绕病情询问。参考诊断肺血栓栓塞症

第2题:

男性,72岁。主诉:间断咳嗽、咳痰、气喘10余年,加重伴呼吸困难10天。请针对该案例,说明问诊内容与技巧。


正确答案: 问诊内容
现病史:
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因:过劳、紧张、受凉、上呼吸道感染。
(2)咳嗽、咳痰的发作规律,是否有季节性,持续时间,痰的性状及痰量,加重和缓解因素。
(3)气喘、呼吸困难呈持续性还是发作性,与体位及活动的关系,加重和缓解的方式。
(4)伴随症状:有无发热、咯血,有无胸痛、心悸、双下肢水肿,有无嗜睡或意识障碍。
(5)发病后饮食、大小便、睡眠、体重变化情况。
2.诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊,做过何种检查。
(2)治疗情况:用药、效果。
相关病史:
1.有无药物过敏史。
2.相关的其他病史:有无慢性肺部疾病史,有无结核病、心脏病史,有无吸烟史,职业(特殊职业环境)。
问诊技巧
1.条理性强,能抓住重点。
2.能围绕病情询问。参考诊断慢性支气管炎

第3题:

简要病史男性,34岁。主诉:因低热伴右侧胸痛2周,呼吸困难3天。


参考答案:问诊内容现病史:1.根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因:紧张、受凉、劳累、营养不良。(2)呼吸困难的程度,与体位及活动的关系,有无夜间阵发性呼吸困难。(3)胸痛部位、性质,有无放射,与呼吸和体位变化的关系。(4)低热的具体情况,程度及其变化规律(热型),有无盗汗、疲惫。(5)伴随症状:有无咳嗽、咳痰、咯血、有无心悸、下肢水肿。(6)发病后饮食、大小便、睡眠、体重变化情况。2.诊疗经过(1)是否曾到医院就诊,做过何种检查。(2)治疗情况:用药、效果。相关病史:1.有无药物过敏史。2.相关的其他病史:有无心脏病、慢性肺病及糖尿病史。有无结核病接触史,个人生活状况,有无烟酒嗜好,职业(特殊环境)。问诊技巧1.条理性强,能抓住重点。2.能围绕病情询问。参考诊断结核性胸膜炎,胸腔积液

第4题:

男性,40岁。主诉:间断上腹部隐痛伴呕吐3年,加重1周入院。请针对该案例,说明问诊内容与技巧。


正确答案: 问诊内容现病史:
1.根据主诉及相关鉴别询问。
(1)发病诱因:有无季节变化、情绪因素、饮食不规律,有无服用非甾体抗炎药(NSAID.药物等。
(2)腹痛的特点:腹痛的具体部位、性质、规律性,是否放射,与进食的关系,加重和缓解的因素等。
(3)呕吐的情况:呕吐物的量及内容物性质,有无咖啡色样物,呕吐与进食的关系,是否为喷射性。
(4)伴随症状:有无发热、腹胀、反酸、嗳气、呕血、黑粪。
(5)饮食、睡眠、大小便和体重变化情况。
2.诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊,做过何种检查:血常规、粪常规及隐血、腹部X线平片、腹部B超、胃镜等。
(2)治疗情况:用药、效果。相关病史:
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史:有无类似发作,有无胆道疾病、胰腺炎病史。有无烟酒嗜好。有无肿瘤家族史。
问诊技巧
1.条理性强,能抓住重点。
2.能围绕病情询问。参考诊断消化性溃疡

第5题:

男性,46岁。主诉:会餐后右上腹疼痛伴恶心、呕吐2天。请针对该案例,说明问诊内容与技巧。


正确答案: 问诊内容
现病史:
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因:暴饮暴食、高脂饮食、疲劳。
(2)腹痛情况:是持续性还是阵发性,是否伴有右肩不适和疼痛。
(3)腹痛与呼吸、体位的关系。
(4)恶心、呕吐发作的时间和特点,性状,是否含胆汁。
(5)是否伴有下腹痛、寒战、发热、黄疸?是否伴有心前区不适。
(6)饮食、小便变化情况。
2.诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊,做过何种检查(如B超,CT)。
(2)治疗情况:用药、效果。
相关病史:
1.有无药物过敏史、手术及外伤史。
2.与该病有关的其他病史:过去有无类似发作史,有无胆囊结石、胃病、肝病、心脏病等。
问诊技巧
1.条理性强,能抓住重点。
2.能围绕病情询问。参考诊断急性胆囊炎

第6题:

男性,32岁。主诉:发热、胸痛、咳嗽、咳痰3天。请针对该案例,说明问诊内容与技巧。


正确答案: 问诊内容
现病史:
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因:疲劳、受凉。
(2)发热的情况:程度、热型,有无寒战。
(3)咳嗽的特点,痰的性状和量。
(4)伴随症状:有无咯血、胸痛、呼吸困难;有无乏力、盗汗;有无咽痛、头痛和肌肉酸痛;有无腹痛;有无皮疹。
(5)饮食、睡眠、大小便情况。
2.诊疗经过
(1)是否曾到其他医院就诊,做过何种检查。
(2)治疗情况:用药、效果。
相关病史:
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史:有无肺结核等慢性肺病史;有无心脏病、糖尿病史:有无肝肾疾病史。
3.有无群体发热情况及禽类接触史。
问诊技巧
1.条理性强,能抓住重点。
2.能围绕病情询问。参考诊断肺炎

第7题:

男性,18岁。主诉:上腹痛伴烧灼感2天。请针对该案例,说明问诊内容与技巧。


正确答案: 问诊内容
现病史:
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因:有无饱餐、进食油腻、辛辣食物或不洁食物,有无饮酒、服用药物,精神因素等。
(2)腹痛性质、程度、持续的时间,有无放射,加重及缓解因素。上腹烧灼感与进食的关系,如餐前还是餐后。
(3)伴随症状:有无反酸、恶心、呕吐、腹泻,是否伴有发热。
(4)饮食、睡眠、大小便情况。
2.诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊,做过何种检查:血、尿、粪检查,消化道造影、胃镜、幽门螺杆菌等。
(2)治疗情况:用药、效果。
相关病史:1.有无药物过敏史及手术史。2.与该病有关的其他病史:有无慢性胃炎、消化性溃疡、胆囊炎、胆石病、胰腺炎等病史。
问诊技巧:1.条理性强,能抓住重点。2.能围绕病情询问。参考诊断急性胃炎

第8题:

主诉:患者,女,61岁。阵发性左胸痛伴左肩背放射痛10年,加重2天。
答案要求:请围绕以上主诉,口述该患者现病史及相关病史应询问的内容。


答案:
解析:

(一)现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
了解从发病到就诊前,疾病的发生、发展、变化及相关的鉴别诊断情况。
(1)询问病程及发作时间,胸痛部位(心前区、胸骨后),疼痛性质。
(2)询问放射部位,每次持续时间,发作频率,发作诱因及缓解因素。
(3)询问胸痛与呼吸、咳嗽、体位、吞咽的关系,有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难及头痛、头晕。
(4)结合中医十问,了解与疾病有关的其他情况。
2.诊疗经过
(1)是否到医院诊治。是否做过血常规、血沉、血清心肌酶及肌钙蛋白测定、血脂、心电图、24小时动态心电图、心脏超声、胸部X线片、上消化道钡餐透视等相关检查。结果如何。
(2)曾用何种方法及药物治疗。效果如何。
(二)相关病史
(1)了解有无高血压、高血脂、冠心病等病史。
(2)了解家族史、过敏史。

第9题:

男性,54岁。主诉:因突发右侧肢体无力,意识不清半小时,来院急诊。既往患“风湿性心瓣膜病”18年。请针对该案例,说明问诊内容与技巧。


正确答案: 问诊内容
现病史:
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因:有无情绪波动、劳累、外伤。
(2)意识障碍的起病方式(是否突然发生、是在安静状态下还是在激动状态下发生)及其程度(如嗜睡、昏迷等);有无大小便失禁和舌咬伤,有无肢体抽搐。
(3)肢体运动障碍的范围及程度。
(4)伴随症状:有无呕吐,呕吐方式(是否喷射性),有无头痛。
2.诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊,做过何种检查:血常规、头颅CT或MRI等。
(2)治疗情况:用药、效果。
相关病史:
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史:既往有无类似发作,有无心房颤动、高血压病、肝、肾疾病,糖尿病、神经精神疾病、出血性疾病史,有无烟酒嗜好,有无毒物接触史及过量应用镇静药等情况。
问诊技巧
1.条理性强,能抓住重点。
2.能围绕病情询问。参考诊断脑栓塞

第10题:

女性,36岁。主诉:低热、四肢关节痛3周就诊。请针对该案例,说明问诊内容与技巧。


正确答案: 问诊内容
现病史:
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因:有无受凉、劳累、呼吸道感染等。
(2)发热的起病方式、程度、热型。
(3)发生疼痛的关节部位,疼痛性质,有无红肿、活动障碍、关节畸形。
(4)伴随症状:有无咳嗽、咳痰,有无腹痛、腹泻,有无头痛,有无乏力、盗汗,有无皮疹、光过敏、脱发,有无肌痛、肌无力。
(5)发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化情况。
2.诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊,做过何种检查:血常规、血沉、胸部X线片、关节X线片、自身抗体等。
(2)治疗情况。
相关病史:
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史:有无结核病、结缔组织病、糖尿病、痛风或肿瘤病史。外伤手术史。月经史、流产或分娩史等。职业。
问诊技巧
1.条理性强,能抓住重点。
2.能围绕病情询问。参考诊断结缔组织疾病

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