制订出院计划的目的是帮助病人回家或转到社区服务机构。具体的做法是（）。

(1)问题的陈述与分析 ①医院内的社会工作者需要帮助病人制定出院计划，一方面是有助于病人的康复，另一方面也是为了节省医疗经费。帮助病人乐于出院是医院一项很重要的工作。出院计划的目的是协助病人回家或转到社区服务机构，具体来说就是评估、给病人和家属情绪和教育性的辅导、协调各项服务，这些服务可能是居家照顾、营养辅助服务、与病人的医疗保险公司打交道。通常提供服务的机构、保险公司、病人及家属都有自己的利益诉求，彼此之间并不一致，社会工作者要协助各方达成一致，所以说出院计划不是制定的，而是磋商而成。社会工作者在做这部分工作时要很有技巧和创意。
②制定出院计划时，转介服务也是很重要的工作内容。当病人出院后，寻找社区资源提供辅导、供餐、日间治疗、对照顾者的服务，这些都有助于病人维持健康状况。在这个过程中，病人参与决定是很重要的，会促进他们身体的康复。
(2)方案设计：根据上述分析，医务社会工作者设计的出院方案如下：
①方案目标
a．帮助截肢患者接受现实，重新适应环境，促进康复；b．帮助截肢患者节省医疗经费，愉快出院。
②方案实施策略：
a．将截肢患者组成团体，协助截肢病人了解病情和医疗情况，鼓励其接受病情、康复计划安排及伤残咨询；b．与截肢病人一起制定出院计划，连接社区资源，帮助病人寻求支持，包括经济扶助、申请社会救助、减免医疗费用和住院费用等；c．协调医疗关系，包括病人、家属、医疗团队的关系；d．提供出院后的跟踪服务，如出院后给病人打电话询问康复情况、进行家访、了解病人是否还需要其他服务等。
③方案执行主要包括整合医疗和社区资源、提供服务、监督执行进度、处理危机等。
④方案评估包括对方案执行情况、截肢病人及其家属对服务的满意度及效果评估等。

理财目标是理财规划师制订理财计划的前提和基础，如果理财目标不具体、不明确，则理财规划师在制订理财计划时也会无所适从。理财目标越具体，越具有操作性，对于正确制订理财计划越有帮助。

出院计划的目的是协助病人回家或转到社区服务机构，具体来说就是评估、给病人及其家属做情绪和教育性的辅导、协调各项服务等。

社区护士应该具备一定的管理才能和洞察力。无论是在社区保健中心还是在居民家中，护士有责任管理护理对象和家属，保障治疗、护理措施实施到位，对患者及家属所关心的问题进行解答，并从中发现患者或家属表现出的或掩盖在其语言背后的含义或困难。根据各人不同的情况，开展有针对性的护理活动。

对长期慢性病患者的家庭医疗，具体做法是：(1)评估长期慢性病患者及其家庭的需求，明确需要开展的服务活动；(2)拟订服务的具体计划，包括患者生理指标的维护、家庭护理人员的培训和医务人员的定期查访等；(3)寻求社会资源，拓展有效的转介程序，减轻医生和患者的负担；(4)给予家庭照顾者必要的关怀和支持。