简述胆囊触诊的手法及临床意义 。

参考答案：1．双手触诊法 患者仰卧位，双腿稍屈曲，医生左手绕过患者腹前方，手掌置于其左胸下部9～11肋处，向上托起，右手掌平放于脐部，与左肋弓大致垂直，配合呼吸，逐渐向上迎触脾缘。当脾脏轻度肿大，平卧位触诊不到时，嘱被检查者取右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此时用双手触诊法更易触到。2．单手触诊法 适用于脾脏明显肿大且位置表浅时，用右手单手触诊即可查到。3．触诊内容 触及脾脏时注意其大小、质地、边缘、表面情况，有无压痛等（图2-1-38）。

参考答案:⑴麦氏点位于右髂前上棘与脐连线的中、外1/3的交点,该点出现压痛标志急性阑尾炎病变。
⑵胆囊点位于右腹直肌外缘(或右锁骨中线)与肋缘交界处,该点出现压痛标志急性胆囊炎病变。
⑶脊肋点位于背部第十二肋骨与脊柱的夹角顶点,该点出现压痛或叩击痛标志肾的病变,如肾盂肾炎、肾脓肿、肾结核等。

正确答案：脉来急促，一息五至以上不满七至。见于热证、里虚证。

参考答案：(1)浅部触诊手法、顺序正确（6分）；①告之被检查者正确体位：检查者立于被检查者的右侧，并嘱其平卧于床上，头垫低枕，两手自然放于躯干两侧，两腿屈起稍分开，放松腹肌。（2分）②检查者手法正确：检查者应手温暖、指甲剪短，右前臂应在被检查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使患者适应片刻，并感受腹壁紧张程度，然后以轻柔动作开始触诊。触诊时手指必须并拢，应避免用指尖猛戳腹壁。检查每个区域后，检查者的手应提起并离开腹壁，不能停留在整个腹壁上移动。（2分）③检查顺序正确：从左下腹开始，逆时针方向进行触诊。（2分）(2)腹部异常包块触诊（6分）①触诊包块手法正确（3分）②触及异常包块时应注意：位置、大小、形态、质地、压痛、移动度（3分）。(3)液波震颤触诊（4分）患者平卧，双腿屈曲，放松腹壁，检查者以一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢稍屈曲，用指端叩击对侧腹壁或指端冲击腹壁。（3分）为防止腹壁本身的震动传至对侧，可让另一人手掌尺侧缘压于脐部腹中线上。（1分）(4)提问（3个，由考官任选2个）（2分）①反跳痛检查如何操作？（1分）答：检查者用手触诊被检查者腹部出现压痛后，手指可于原处稍停片刻，使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起，离开腹壁，被检查者感觉腹痛骤然加重，称为反跳痛。②炎性包块和肿瘤性包块各有什么特点？（1分）答：活动度，与周围组织的关系，有无压痛，质地、光滑程度，边界情况等。③液波震颤检查什么？腹腔内有多少液体可查出液波震颤？（1分）答：检查有无腹水，超过3000－4000ml可查出。

答案：B

解析：

参考答案：1．单手滑行触诊胆囊被检查者仰卧，双腿屈曲，腹部放松。检查者站在被检查者右侧，将右手4指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部，嘱被检查者深呼吸。呼气时检查者将手指压向腹部深处；吸气时，手指向前、向上在胆囊点下方滑行触诊下移的胆囊（图2-1-34）。2．临床意义(1)正常胆囊不能触及，肿大时在右肋弓下腹直肌外缘可能触到一卵圆形的肿块，随呼吸上、下移动。(2)急性胆囊炎 肿大胆囊呈囊性感，有明显压痛。(3)壶腹周围癌 肿大胆囊呈囊性感，无压痛。(4)胆结石或胆囊癌 胆囊肿大有实性感。(5)Murphy征 腹直肌外缘与肋弓交界处的胆囊点有压痛，称胆囊触痛，如因剧烈疼痛，而致吸气中止称Murphy征阳性。(6)Courvoisier征 胰头癌压迫胆总管导致胆道阻塞、黄疸渐深，胆囊也显著肿大，但无压痛，称为Courvoisier征。