简要病史:女性,42岁,发作性腰痛伴血尿3天就诊 。本例患者最可能是肾结石引起血尿可能性大,因此病史采集内容如下:

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问答题
简要病史:女性,42岁,发作性腰痛伴血尿3天就诊 。本例患者最可能是肾结石引起血尿可能性大,因此病史采集内容如下:
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第1题:

简要病史女性,29岁。主诉:腰痛伴血尿2天。


参考答案:问诊内容现病史:1.根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因:劳累、受凉、外伤。(2)腰痛状态,疼痛性质、持续时间、有无放散。(3)血尿情况:全程血尿及血尿的颜色和尿量。(4)血尿与是否进食了引起红色尿的药物、食物,是否与月经、外伤等有关。(5)伴随症状:排尿困难或中断、膀胱刺激征、发冷发热、肾区包块、疼痛有无放射等,有无水肿。(6)食欲、睡眠、体重变化等一般情况。2.诊疗经过(1)是否曾到医院就诊,做过何种检查。(2)治疗情况,做何处理。相关病史:1.有无药物过敏史。2.与该病有关的其他病史:泌尿系疾病史、外伤史、结核病史等。问诊技巧1.条理性强,能抓住重点。2.能围绕病情询问。参考诊断尿路结石

第2题:

简要病史:女性,19岁。腰痛伴低热、盗汗半年门诊就诊。要求:你作为住院医师,请围绕以上简要病史,写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。


参考答案:1.现病史(1)根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因:有无腰扭伤、受凉。②腰痛:部位、性质、程度、发作频率,有无放射,是否进行性加重,加重或缓解因素。③体温波动情况:盗汗情况。④伴随症状:有无间歇性跛行、下肢麻木、无力。(2)诊疗经过①是否曾到医院就诊,做过哪些检查:血沉、C-反应蛋白、结核菌素试验、腰椎X线片、CT、MRI。②治疗情况:是否接受过治疗,疗效如何。(3)一般情况发病以来精神状况、饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。2.其他相关病史①有无药物过敏史。②与该病有关的其他病史:有无外伤、肿瘤病史,有无结核病患者接触史,月经史。3.问诊技巧①条理性强,能抓住重点;②能围绕病情询问。

第3题:

简要病史:男,21岁,腹痛伴恶心呕吐8小时急诊就诊。本例患者最可能是急性阑尾炎引起的腹痛,相关的病史采集应包括:


参考答案:(一)现病史1.根据主诉及相关鉴别问诊(1)腹痛起病情况:①有无饮食、受寒等诱因。②是突然发病还是缓慢起病,急性起病者要特别注意各种急腹症的鉴别;缓慢起病者要考虑功能性还是器质性。③有无缓解和缓解因素,包括禁食、保温和体位等。(2)腹痛的性质和程度:是阵发性绞痛还是持续性胀痛;是剧烈刀割样痛还是持续钝痛或隐痛。(3)腹痛的部位:是全腹痛还是局部痛,什么部位最明显,有无放射痛(牵涉痛),有无转移性腹痛。(4)相关伴随症状:如伴恶心呕吐的情况,呕吐的频率、呕吐物的性质和量等。(5)发病以来饮食、睡眠和大便情况。2.诊疗经过(1)是否到医院就诊?做过哪些检查?如血尿常规、血尿淀粉酶、腹部平片、腹部CT等。(2)治疗和用药情况,疗效如何?如是否应用抗生素治疗,若用过,疗效如何?(二)相关病史1.有无药物过敏史。2.与该病有关的其他病史既往有无类似发作,有无消化性溃疡病、胆道疾病、胰腺疾病史等。有无腹部手术史。3.有无烟酒嗜好。4.有无肿瘤等遗传家族史。

第4题:

简要病史:男性,25岁。肉眼血尿伴进行性尿量减少5天门诊就诊。要求:你作为住院医师,请围绕以上简要病史,写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。


参考答案:1.现病史(1)根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因:有无感染、外伤、剧烈运动、服用药物。②血尿:尿色,有无血凝块,是否为全程血尿,呈间歇性或持续性。③排尿情况:尿量减少速度及具体尿量,有无泡沫尿,有无尿频、尿急、尿痛、排尿困难。④伴随症状:有无发热、咯血、腰痛、皮疹、关节痛,有无其他部位出血,有无恶心、呕吐、水肿、心悸、呼吸困难。(2)诊疗经过①是否曾到医院就诊,做过哪些检查:尿常规、血常规、肝肾功能、腹部B超。②治疗情况:是否用过利尿剂及止血药治疗,疗效如何。(3)一般情况发病以来饮食、睡眠、大便及体重变化情况。2.其他相关病史①有无药物过敏史。②与该病有关的其他病史:有无心脏病、肝病、肾病病史,有无出血性疾病及结缔组织病病史。有无肿瘤家族史。3.问诊技巧①条理性强,能抓住重点;②能围绕病情询问。

第5题:

简要病史:男性,48岁。左侧腰痛伴血尿3个月门诊入院。要求:你作为住院医师,请围绕以上简要病史,写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。


参考答案:1.现病史(1)根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因:有无剧烈活动、腰腹部外伤、泌尿道器械检查,有无前驱感染。②腰痛:起病缓急,具体部位、性质、程度,有无放射,持续性或阵发性,与体位的关系,有无规律性。③血尿:发现的时间,与腰痛的关系,是否有肉眼血尿或伴有血丝、凝血块。④伴随症状:有无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、水肿、泡沫尿、发热,其他部位有无出血。(2)诊疗经过①是否曾到医院就诊,做过哪些检查:尿常规、肾功能、尿相差显微镜检查、腹部B超检查。②治疗情况:曾用过何种药物,疗效如何。(3)一般情况发病以来饮食、睡眠、大便及体重变化情况。2.其他相关病史①有无药物过敏史。②与该病有关的其他病史:有无腹部手术史,有无尿路结石、高尿酸血症、甲旁亢、肿瘤病史。3.问诊技巧①条理性强,能抓住重点;②能围绕病情询问。

第6题:

简要病史:男,75岁,反复便血1月余门诊就诊。本例患者可能是结肠癌引起的便血,相关的病史采集应包括:


参考答案:(一)现病史1.根据主诉及相关鉴别问诊(1)便血的病因和诱因:有无饮食不洁、进食辛辣刺激、生冷等食物史。有否服药史或集体发病,有无精神因素。(2)便血的颜色及其与大便的关系有助于推测出血部位、速度及可能的疾病。(3)便血量:有助于推测出血量。但由于受粪便量的影响,需结合患者全身表现才能大致估计失血量。(4)有无口渴、黑矇、头晕、意识障碍、出汗、心悸等症状。(5)相关伴随症状:如有无腹痛、腹泻等。(6)发病以来饮食、睡眠、大便、尿量和体重变化情况。2.诊疗经过(1)是否到医院就诊?做过哪些检查?如血常规、腹部CT、肠镜或钡剂灌肠检查等。(2)治疗和用药情况,疗效如何?如是否应用止血药物治疗,若用过,疗效如何?(二)相关病史1.既往有无类似发作,有无炎症性肠病史等。2.有无药物过敏史。3.有无烟酒嗜好。4.有无肿瘤等家族史。

第7题:

简要病史:男,19岁,2小时前呕血1次急诊就诊。本例患者可能是食管贲门黏膜撕裂症引起的呕血,相关的病史采集应包括:


参考答案:(一)现病史1.根据主诉及相关鉴别问诊(1)明确是否为呕血:注意排除口腔、鼻咽部出血和咯血。(2)起病诱因:呕血前有无呕吐或干呕,有否饮食不洁、大量饮酒、毒物或特殊药物摄入史。(3)呕血的颜色:有助于推测出血的部位和速度,如食管病变或出血量大、出血速度快者多呈鲜红色或暗红色;胃内病变或出血量小、出血速度慢者多呈咖啡色。(4)呕血量:可作为估计出血量的参考,但因为部分血液可较长时间滞留在胃肠道,故应该结合全身表现估计出血量。患者的一般情况,有否口渴、黑嚎、头晕、出汗、心悸等症状。(5)相关伴随症状:如有无伴上腹痛等情况。(6)发病以来饮食、大小便情况。2.诊疗经过(1)是否到医院就诊?做过哪些检查?如血常规、腹部CT、胃镜或上消化道钡餐等。(2)治疗和用药情况,疗效如何?如是否应用抑制胃酸药物治疗,若用过,疗效如何?(二)相关病史1.有无药物过敏史。2.既往有无类似发作,有无消化性溃疡病、肝硬化等。3.有无烟酒嗜好。4.有无肿瘤等家族史。

第8题:

简要病史:男性,21岁。水肿伴血尿3天门诊就诊。要求:你作为住院医师,请围绕以上简要病史,写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。


参考答案:1.现病史(1)根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因:有无感染、剧烈运动、外伤、泌尿道器械检查、服用药物或进食特殊食物。②水肿:首发部位,发展顺序及速度,是否为凹陷性及对称性,加重或缓解因素。③血尿:具体尿色,有无血凝块,是否为全程血尿,呈间歇性或持续性。④伴随症状:有无泡沫尿、尿量改变,有无尿频、尿急、尿痛及排尿困难。有无发热、腰痛,有无皮疹、关节痛,有无其他部位出血,有无呼吸困难、腹胀。(2)诊疗经过①是否曾到医院就诊,做过哪些检查:尿常规、血常规、肾功能,腹部及泌尿系统B超。②治疗情况:是否用过止血药和利尿剂治疗,疗效如何。(3)一般情况发病以来饮食、睡眠、大便及体重变化情况。2.其他相关病史①有无药物过敏史。②与该病有关的其他病史:有无结核病、肾脏疾病、尿路结石、出血性疾病和结缔组织病病史。有无遗传性疾病家族史。3.问诊技巧①条理性强,能抓住重点;②能围绕病情询问。

第9题:

简要病史:女性,39岁,上腹胀痛2天,呕吐1天急诊就诊。本例患者可能是十二指肠球溃疡伴幽门梗阻引起的呕吐,相关的病史采集应包括:


参考答案:(一)现病史1.根据主诉及相关鉴别问诊(1)发病可能诱因:如季节、饮食等。(2)呕吐的情况:如呕吐时间、次数、呕吐与进食的关系、是否为喷射性等。(3)呕吐物的性质:如呕吐物的气味(发酵腐败气味、臭味)、颜色(胆汁、血)、是否含发酵酸性宿食等。(4)相关伴随症状:如腹痛的情况。(5)发病以来饮食、睡眠、大小便情况。2.诊疗经过(1)是否到医院就诊?做过哪些检查?如血常规、尿淀粉酶、腹平片、腹部B超、胃镜等。(2)治疗和用药情况,疗效如何?如是否应用抑制胃酸分泌药物治疗,若用过,疗效如何?(二)相关病史1.既往有无类似发作,有无消化性溃疡病、肝胆疾病、胰腺疾病史等。2.有无药物、食物过敏史。3.有无烟酒嗜好。4.月经婚育情况。5.有无肿瘤等家族史。

第10题:

简要病史:女性,70岁,心前区疼痛伴呼吸困难6小时。本例患者最可能是急性心肌梗死。病史采集要点:(总分15分)


参考答案:1.问诊内容(13分)(1)现病史(10分)根据主诉及相关鉴别询问(8分)①心前区疼痛范围、性质、程度和持续时间,放射部位,诱发和缓解因素。(2分)②呼吸困难程度,有无咳嗽、气喘、咳粉红色泡沫样痰。(2分)③发病诱因及有无发热和休克等伴随表现。(2分)④饮食、睡眠和二便情况。(2分)诊疗经过(2分)①是否到医院看过,做过哪些检查。(1分)②治疗情况如何。(1分)(2)其他有关病史(3分)①药物过敏史。(1分)②与该病有关的其他病史:高血压、高血脂、糖尿病、冠心病史及吸烟、饮酒情况。(2分)2.问诊技巧(2分)(1)条理性强、能抓住重点。(1分)(2)能够围绕病情询问。(1分)

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