[复合型非选择题]女，45岁。双手和膝关节肿痛伴晨僵1年。体检：肘部可及皮下结节，质硬，无触痛。最有助于确定诊断的是（）

1.类风湿关节炎的特点是该病好发于手、腕、足等小关节，反复发作，呈对称分布。其中类风湿结节是较特异的皮肤表现，多见于关节隆突部及受压部位的皮下。故选D。
2.患者首先考虑类风湿关节炎，关节影像检查对本病的诊断、关节病变的分期、监测病变的演变均很重要。故选A。

1.参考第一题类风湿性关节炎诊断标准：双手和膝关节肿痛伴晨僵1年，肘部可及皮下结节，质硬，无触痛，考虑为类风湿性关节炎。
2.关节影像检查对诊断、关节病分期和监测病情演变非常重要。手指与腕关节拍片最有意义。早期改变关节端骨质疏松，周围软组织肿胀（Ⅰ期）；继而关节间隙狭窄（Ⅱ期），关节面出现凿样破坏性改变（Ⅲ期）；晚期出现关节半脱位和纤维化或骨性强直。

①类风湿关节炎常表现为对称性、多关节肿痛，其中类风湿结节为较特异性的表现，多见于关节隆突部及受压部位的皮下。结合病史及表现，本例应诊断为类风湿关节炎，答案为D项。系统性硬化症常表现为雷诺现象、手指及面部皮肤肿胀、硬化。骨关节炎多累及负重关节，无皮下结节。痛风常累及第一跖趾关节。风湿性关节炎多累及四肢大关节，可有皮肤红斑，不会出现类风湿结节。②影像学检查（X线片）对类风湿关节炎的诊断、关节病变分期、病情演变的监测均有重要意义，故选A。此外，类风湿因子检测也是确诊类风湿关节炎的重要检查，但未出现在答案项中。关节滑液检查为有创检查，临床上少用，故不答B。抗核抗体为结缔组织病的筛查试验、红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)增高提示病变处于活动期。

①双手近端指间关节痛伴晨僵、皮下结节，是类风湿关节炎的典型 临床表现。②抗核抗体阳性对结締组织病的诊断具有重要意义，对类风湿关节炎的诊断价值高于类风 湿因子。血沉和血C-反应蛋白可判断疾病的活动性。抗磷脂抗体主要与血小板减少、动静脉血栓、习惯性自发性流产有关。③类风湿因子的特异性较差，对类风湿关节炎的诊断有局限性，但在诊断明确 的类风湿关节炎中，类风湿因子滴度可判断其活动性。C-反应蛋白和补体测定虽然有助于疾病活动性 的诊断，但敏感性较类风湿因子差。