第5题：
太阳病篇中有哪些以心下痞为主症的证候？其病机和证治有何不同？
正确答案:
痞，是指气机闭塞不畅；心下痞，指患者自觉心下胃脘部满闷不舒，堵塞不畅的症状。心下痞是《伤寒论》中常见的症状之一，太阳病篇出现心下痞的证候较多。概括起来，有以下四种类型：
①热痞证：包括大黄黄连泻心汤证和附子泻心汤证。154条“心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”此属典型的热痞证。无形之邪热炽盛于中焦，热壅气机滞塞而致本证，故为热痞。患者自觉心下胃脘堵塞、满闷不舒，但按之柔软、不硬不痛，关脉浮盛有力而数。尚可伴见心烦口渴、吐衄出血、小便短赤、口舌生疮、口臭、舌红苔黄等阳热征象。治用大黄黄连泻心汤泄热消痞。
附子泻心汤证：154条“心下痞而复恶寒，汗出者，附子泻心汤主之。”此属热痞兼表阳虚证。无形之邪热炽盛于中焦，胃热气机壅滞而为热痞；又兼表阳亏虚，故致此证。临床在心下胃脘堵塞、满闷不舒，但按之柔软、不硬不痛等热痞证基础上，又伴见畏寒怯冷，自汗出等。治用附子泻心汤泄热消痞，扶阳固表。
②寒热错杂痞证：包括半夏泻心汤证、生姜泻心汤证、甘草泻心汤证三个方证。半夏泻心汤证：149条“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之……但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”《金匮要略•呕吐哕下利病》篇云“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之。”此属寒热错杂痞之呕利痞证。少阳证误下则损伤中阳而生寒，邪热内陷中焦，脾胃不和，升降紊乱，气机壅塞，而致此证。临床以心下痞满，按之柔软，不硬不痛为主症，伴见恶心呕吐、肠鸣下利，心烦口苦，舌淡、苔滑或黄腻，脉弦细数等。用半夏泻心汤寒热并用，消补兼施，和中降逆消痞。
生姜泻心汤证：157条“伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫，食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。”此属寒热错杂痞之水气食滞痞证。伤寒发汗不当，表证虽罢，却损伤脾胃；或其人脾胃素弱兼外感，汗之不当，亦伤中阳，皆可使邪热内陷，而寒热错杂于中焦，脾胃不和，升降紊乱，气机壅塞，形成痞证。脾虚胃弱，运化不健，水气食滞内停是本证的病机特点。故其心下痞而硬，干噫食臭，腹中肠鸣漉漉有声，下利溏薄。尚可伴见心烦口苦、或泛酸，小便不利、下肢浮肿，舌淡边有齿痕、苔白滑等症。治用生姜泻心汤寒热并用，消补兼施，和中降逆，散水消痞。
甘草泻心汤证：158条“伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。”此属寒热错杂痞之脾胃重虚、痞利俱甚证。太阳表证，屡施苦寒攻下则重伤脾胃正气，邪热乘虚内陷，寒热错杂于中焦，脾胃不和，升降紊乱，气机壅塞，形成本证。临床以心下痞硬而满，泻利频繁、日数十行，且泻下物稀薄、中有未消化之食物残渣，腹中漉漉、肠鸣有声，干呕或呕吐，心烦或嘈杂不安，舌淡边有齿痕、苔白滑或黄腻等症。治用甘草泻心汤和寒热并用，和中消痞，补虚止利治之。
③水痞证：包括五苓散证和十枣汤证。五苓散证：156条“本以下之，故心下痞，与泻心汤；痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。”表证误下，致邪气内陷，壅滞于心下而成痞证。无论是热痞，还是寒热错杂痞，用泻心汤类方治疗，属正治之法，本当有效，痞结当解。但服药后痞既未解，反见小便不利，渴而口燥、烦等症状，知其既非热痞，亦非寒热错杂之痞，而是误下后邪气循经下陷入腑，使膀胱气化失司，水饮停蓄下焦所致。水气上逆，阻障气机之升降而痞塞于心下，是为心下痞也。此属太阳蓄水之水痞。故用五苓散通阳化气行水，水气去则痞自消。
十枣汤证原文152条“太阳中风，下利，呕逆，……其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕，短气，汗出，不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。”此由水饮内停，结聚于胸胁，走窜上下，阻碍气机所致。临床以胸胁心下痞硬而满、牵引胁下疼痛为主症，伴见下利，呕逆，干呕短气，头痛汗出而不恶寒等症。此属水饮内停，癖结胸胁，流窜上下，牵连周身之悬饮水痞证，非一般的化饮利水剂所能治，故治疗用十枣汤峻逐水饮。
④虚痞证：包括旋复代赭汤证和桂枝人参汤证。旋复代赭汤证原文161条“伤寒发汗，若吐若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋复代赭石汤主之。”此由脾胃虚弱，痰气中阻所致。临床以噫气频作，久久不除为主症；伴见恶心呕吐或呃逆，心下痞硬，纳差体倦，舌淡苔白滑腻，脉缓弱或滑等症。此属胃虚痰气痞，治用旋覆代赭汤降逆和胃化痰，益气补虚。
桂枝人参汤证原文163条“太阳病，外证未除而数下之，遂协热而利。利下不止，心下痞硬，表里不解者，桂枝人参汤主之。”太阳病误下致脾虚里寒兼表证不解所致。脾虚中寒，温运失司，寒湿中阻，气机壅塞，则下利不止，心下痞硬，伴见发热恶寒、头痛等表证。治用桂枝人参汤温中散寒止利，兼解表邪。
