病史采集简要病史:男性,30岁,大便带鲜血3天。要求:你作为住院医师,按照标准住院病历要求,围绕以上

题目

病史采集简要病史:男性,30岁,大便带鲜血3天。要求:你作为住院医师,按照标准住院病历要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。

参考答案和解析
参考答案:初步诊断:内痔出血。(总分15分)(一)问诊内容(13分)(1)现病史(10分)1.根据主诉及相关鉴别询问(8分)(助理医师答出其中3项得8分)①便血情况(量、次数、性质)。(3分)②诱发因素及有无腹胀、腹痛和肛门部疼痛等伴随症状。(2分)③有无大便习惯改变。(2分)④食欲、小便、睡眠和体重变化情况。(1分)2.诊疗经过(2分)①内科诊疗情况。(1分)②肛肠治疗效果。(1分)(2)相关病史(3分)1.有无肛肠病史。(2分)2.有无药物过敏史。(1分)(三)问诊技巧(2分)(1)条理性强、能抓住重点。(1分)(2)能够围绕病情询问。(0.5分)(3)问诊的语言恰当。(0.5分)
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第1题:

简要病史:男性,56岁,巩膜、皮肤黄染一个月
要求:你作为住院医师,按照标准住院病历要求,围绕以上主诉,请问应如何询问该患者现病史及相关病史的内容?


答案:
解析:
(1)诊断:疾病:梗阻性黄疸(胰头癌)
(2)问诊内容
现病史
根据主诉及相关鉴别询问
① 有无肝炎接触史,药物中毒史
② 是否伴有腹痛或腰背痛
③ 是否伴有食欲不振、消瘦及睡眠情况
④ 是否伴有皮肤瘙痒、二便颜色
诊疗经过
① 内科、传染科诊疗情况
② 影像学诊断情况
(3)相关病史
① 肝炎、肝硬变史
② 胆道疾病史
③ 药物过敏史

第2题:

病史采集简要病史:男性,32岁,右下腹部绞痛伴恶心4小时。要求:你作为住院医师,按照标准住院病历要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。


参考答案:初步诊断:尿路结石。(总分15分)(一)现病史(10分)1.根据主诉及相关鉴别询问(8分)①疼痛性质和特点:包括疼痛部位,疼痛强度(绞痛?隐痛?顿痛?),有无向四周放射,持续性痛还是阵发性痛。(3分)②发病诱因,伴随症状,如尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿中断、发热、呕吐等。(3分)③饮食、睡眠、二便、体重变化情况。(2分)2.诊疗经过(2分)①是否到过医院就诊,做过哪些检查。(1分)②有无治疗,治疗的情况及效果如何。(1分)(二)相关病史(3分)1.有无药物过敏史。(1分)2.既往有无类似发作及腹部手术史。(1分)3.有无高尿酸病史及甲旁亢等病史,平素有无排尿困难。(1分)(三)问诊技巧(2分)(1)条理性强、能抓住重点。(1分)(2)能够围绕病情询问。(0.5分)(3)问诊的语言恰当。(0.5分)

第3题:

简要病史:男性,30岁,大便带鲜血3天。

要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。


正确答案:初步诊断:内痔出血。 (一)问诊内容 1.现病史 (1)根据主诉及相关鉴别询问 ①便血情况(量、次数、性质) ②诱发因素及有无腹胀、腹痛和肛门部疼痛等伴随症状 ③有无大便习惯改变 ④食欲、小便、睡眠和体重变化情况 (2)诊疗经过 ①内科诊疗情况 ②肛肠治疗效果 2.相关病史 (1)有无肛肠病史 (2)有无药物过敏史 (二)问诊技巧 (1)条理性强、能抓住重点 (2)能够围绕病情询问
初步诊断:内痔出血。 (一)问诊内容 1.现病史 (1)根据主诉及相关鉴别询问 ①便血情况(量、次数、性质) ②诱发因素及有无腹胀、腹痛和肛门部疼痛等伴随症状 ③有无大便习惯改变 ④食欲、小便、睡眠和体重变化情况 (2)诊疗经过 ①内科诊疗情况 ②肛肠治疗效果 2.相关病史 (1)有无肛肠病史 (2)有无药物过敏史 (二)问诊技巧 (1)条理性强、能抓住重点 (2)能够围绕病情询问

第4题:

病史采集简要病史:男性,60岁,间歇性左胸疼痛1个月。要求:你作为住院医师,按照标准住院病历要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。


参考答案:初步诊断:冠心病,心绞痛(不计分)。总分15分。(一)现病史(10分)1.根据主诉及相关鉴别询问(8分)①左胸痛部位(心前区、胸骨后),疼痛性质,放射部位,每次持续时间,发作频率,发作诱因及缓解因素。(3分)②胸痛与呼吸、咳嗽、体位的关系,与吞咽的关系。(2分)③有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难及头痛、头晕。(2分)④饮食、二便、睡眠、体重变化情况。(1分)2.诊疗经过(2分)①是否到过医院就诊,作过哪些检查。(1分)②用过何种药物及其他治疗,效果如何。(1分)(二)相关病史(3分)1.药物过敏史。(1分)2.与该病有关的其他病史:高血压、高血脂、糖尿病史及吸烟、饮酒情况。(2分)(三)问诊技巧(2分)(1)条理性强、能抓住重点。(1分)(2)能够围绕病情询问。(0.5分)(3)问诊的语言恰当。(0.5分)

第5题:

病史采集简要病史:男性,42岁,反复上腹胀满2个月,伴呕吐隔夜食物2周。要求:你作为住院医师,按照标准住院病历要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。


参考答案:初步诊断:可能为幽门梗阻(胃十二指肠溃疡并发)。(总分15分)(一)现病史(10分)1.根据主诉及相关鉴别询问(8分)(助理医师答出其中2项得8分)①呕吐时间、次数及与腹胀关系,呕吐物的性质、气味和容量。(3分)②诱发因素及伴随症状(有无口渴、尿少、乏力、手足抽搐等)。(3分)③发病后进食、睡眠、二便及体重变化情况。(2分)2.诊疗经过(2分)①上消化道造影,胃镜检查结果。(1分)②内科治疗情况。(1分)(二)相关病史(3分)1.有无胃、肝、胆病史。(2分)2.有无药物过敏史。(1分)(三)问诊技巧(2分)(1)条理性强、能抓住重点。(1分)(2)能够围绕病情询问。(1分)

第6题:

病史采集简要病史:男性,21岁,多尿、烦渴2个月。要求:你作为住院医师,按照标准住院病历要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。


参考答案:初步诊断:可能为尿崩症。(总分15分)(一)现病史(10分)1.根据主诉及相关鉴别询问(8分)(助理医师答出其中2项得8分)①每日尿量多少(多尿指每日尿量多于2500ml),昼夜变化情况,是持续性多尿还是间歇性多尿。(3分)②尿量与烦渴多饮的关系,每日饮水量。(2分)③有无颅脑外伤等诱发因素及有无失眠、心烦、多食、消瘦、低钾、高钙等伴随症状。(2分)④大便、睡眠、体重改变。(1分)2.诊疗经过(2分)①是否到过医院就诊,做过哪些检查。(1分)②治疗情况如何。(1分)(二)相关病史(3分)1.有无药物过敏史。(1分)2.与该病有关的其他病史:有无颅内肿瘤或全身肿瘤病史,慢性肾脏病史,有无家族遗传病史。(2分)(三)问诊技巧(2分)(1)条理性强、能抓住重点。(1分)(2)能够围绕病情询问。(1分)

第7题:

病史采集简要病史:男性,45岁,农民,昏迷伴呕吐,呕吐物大蒜味4小时。要求:你作为住院医师,按照标准住院病历要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。


参考答案:初步诊断:可能为急性脑出血。(总分15分)(一)现病史(10分)1.根据主诉及相关鉴别询问。(8分)①昏迷起病方式(被人发现),昏迷发生前病人情况,昏迷伴随症状(如呕吐、出汗、呼吸急促等),昏迷时的现场和周围情况(如农药瓶、衣物及呼吸气味)。(4分)②有无自杀意图,毒物来源、品种、数量及中毒途径。(3分)③有无二便失禁和外伤情况。(1分)2.诊疗经过(2分)①是否请急救站看过。(1分)②治疗情况如何。(1分)(二)相关病史(3分)1.有无药物过敏史。(1分)2.与该病有关的其他病史:既往有无类似情况,有无精神异常。(2分)(三)问诊技巧(2分)1.条理性差、不能抓住重点。(扣0.5分)2.没有围绕病情询问。(扣0.5分)3.问诊语言不恰当。(扣0.5分)4.暗示性问诊。(扣0.5分)

第8题:

病史采集简要病史:男性,48岁,间歇性头晕、头痛2年。要求:你作为住院医师,按照标准住院病历要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。


参考答案:诊断:高血压病。(总分15分)(一)现病史(10分)1.根据主诉及相关鉴别询问(8分)①头晕、头痛的性质、程度、部位及发作时间。(3分)②伴随症状:恶心、呕吐、发热、耳鸣、目花、心悸等。(2分)③诱因。(2分)④饮食、睡眠、二便、体重变化情况。(1分)2.诊疗经过(2分)①是否到过医院就诊,作过哪些检查。(1分)②治疗情况如何。(1分)(二)相关病史(3分)1.有无高血压病史及家族史。(1分)2.有无继发性高血压疾病的因素:肾小球肾炎、嗜络细胞瘤等。(1分)3.吸烟和饮酒史、职业。(0.5分)4.有无药物过敏史。(0.5分)(三)问诊技巧(2分)(1)条理性强、能抓住重点。(1分)(2)能够围绕病情询问。(0.5分)(3)问诊的语言恰当。(0.5分)

第9题:

病史采集简要病史:男性,15岁,游走性双膝关节疼痛1个月。要求:你作为住院医师,按照标准住院病历要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。


参考答案:初步诊断:风湿性关节炎。(总分15分)(一)现病史(10分)1.根据主诉及相关鉴别询问(8分)①关节疼痛的性质和特点:游走性大关节红、肿、痛。(2分)②关节外表现:包括发热、咽痛、心肌炎(心悸等)、皮下结节和皮肤环行红斑。(3分)③发病前上呼吸道感染病史。(1分)④小关节有无肿痛和晨僵。(1分)⑤饮食、睡眠、二便、体重变化情况。(1分)2.诊疗经过(2分)①是否到过医院就诊,作过哪些检查。(1分)②治疗情况如何。(1分)(二)相关病史(3分)1.有无药物过敏史。(1分)2.与该病有关的其他病史:既往有无结核病、风湿病史。(2分)(三)问诊技巧(2分)(1)条理性强、能抓住重点。(1分)(2)能够围绕病情询问。(0.5分)(3)问诊的语言恰当。(0.5分)