简要病史:患者,女性,40岁,脾肿大十余年,呕血半天。

题目
简要病史:患者,女性,40岁,脾肿大十余年,呕血半天。

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第1题:

简要病史:男性,67岁,间断咳嗽、咳痰10余年,刺激性咳嗽2周。吸烟史40余年。本例患者可能是肺癌引起的咳嗽,相关的病史采集应包括:


参考答案:(一)现病史1.根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因:有无受凉、劳累。(2)2周来咳嗽的特征,和以往咳嗽性质的差异。咳嗽的昼夜变化特点。有无咳痰。(3)伴随症状:有无咯血、胸痛、呼吸困难,有无发热,有无下肢水肿。(4)10余年来咳嗽、咳痰的情况,有无季节性,加重和缓解的诱因。有无呼吸困难。(5)发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化。2.诊疗经过(1)是否曾到医院就诊,做过哪些检查,如胸片、肺功能等。(2)治疗情况:有无使用抗生素、糖皮质激素、支气管舒张剂等,疗效如何?(二)相关病史1.药物过敏史。2.与该病有关的其他病史既往其他慢性呼吸系统疾病史,如肺结核、支气管扩张等。有无高血压、心脏病史。吸烟的具体情况(时间、量)。职业史。

第2题:

简要病史:女性,25岁。上腹痛、呕吐半天急诊就诊。要求:你作为住院医师,请围绕以上简要病史,写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。


参考答案:1.现病史(1)根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因:有无饮食不当(不洁饮食、进食刺激性食物)、饮酒、服用药物、精神因素。②腹痛:性质、程度、具体部位,有无规律性,有无放射及转移,加重或缓解因素,腹痛与呕吐的关系。③呕吐:发生的时间、频率、呕吐物气味、性状、量,加重或缓解因素。④伴随症状:有无反酸、烧心,有无发热、头痛、头晕、心悸、腹泻,有无皮肤黄染。(2)诊疗经过①是否曾到医院就诊,做过哪些检查:血常规、肝肾功能、腹部B超。②治疗情况:是否用过止吐药及胃黏膜保护剂治疗,疗效如何。(3)一般情况近期睡眠、饮食、大小便及体重变化情况。2.其他相关病史①有无药物过敏史。②与该病有关的其他病史:有无类似发作史,有无胃炎、消化性溃疡、肝胆疾病病史,有无手术史。月经与婚育史。3.问诊技巧①条理性强,能抓住重点;②能围绕病情询问。

第3题:

简要病史:女性,40岁,上腹痛伴消瘦半年,呕血半天。


参考答案:初步诊断(仅供考官参考,不记分):急性梗阻性化脓性胆管炎、肝外胆管结石评分要点:(总分15分)一、问诊内容(13分)(一)现病史(10分)1.根据主诉及相关鉴别询问(8分)①发病诱因,有无进油腻饮食1分②腹痛特征、部位与进食关系,与体位关系2分③发热程度及其特点,有无寒战2分④伴随症状,有无全身中毒症状、黄染发现与变化2分⑤二便颜色、尿量1分2.诊疗经过(2分)①是否到医院看过,作过哪些检查?1分②治疗用药情况1分(二)相关病史(3分)1.是否有药物过敏史1分2.与该疾病有关的其他病史:有无类似发作,有无胆囊结石病,有无蛔虫病2分二、问诊技巧(2分)(一)条理性强、能抓住重点1分(二)能够围绕病情询问1分

第4题:

简要病史:男性,46岁,乏力、腹痛2年,伴呕血、黑粪6小时急诊入院,既往大量饮酒15年。要求:你作为住院医师,请围绕以上简要病史,写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。


参考答案:一、问诊内容(一)现病史1.根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因:发病与饮酒、饮食(需询问有无不洁饮食、进食刺激性食物)、服药、劳累的关系。(2)腹胀部位、程度,乏力的程度。(3)呕血次数、呕血量,具体颜色(需询问为鲜红色、暗红色,还是咖啡样),是否混有食物。(4)黑粪次数、量、具体性状。(5)伴随症状:有无腹痛、头晕、心悸、意识障碍。(6)发病以来饮食、睡眠、小便及近期体重变化情况。2.诊疗经过(1)是否到医院就诊做过检查:如粪常规+隐血、血常规、肝肾功能、腹部B超检查。(2)治疗情况:用药情况,疗效如何。(二)其他相关病史1.有无药物过敏史。2.与该病有关的其他病史 有无消化性溃疡、肝病、血液系统疾病及肿瘤病史。有无地方病和流行病区居住史,每日饮酒量。有无肿瘤家族史。

第5题:

简要病史女性,26岁。主诉:转移性右下腹痛1天,加重伴发热半天。


参考答案:问诊内容现病史:1.根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因:与精神紧张、劳累、饮酒、进食的关系。(2)腹部疼痛性状:最初腹痛或不适的位置,多长时间后转移至右下腹;现在腹痛的部位、性质及程度,有无腰背疼痛或会阴区放射痛。(3)发热是否伴有寒战、大汗、心悸、头晕。(4)腹痛是否伴有恶心、呕吐;有无反酸,是否伴有胸闷、胸痛;有无膀胱刺激症状;排气、排便情况。(5)末次月经时间,月经周期是否规律,有无痛经史,阴道分泌物情况。2.诊疗经过(1)是否曾到医院就诊,做过哪些检查。(2)治疗情况:用药、效果。相关病史:1.有无药物过敏史。2.与该病有关的其他病史:有无结核病史、慢性胃肠疾病史,有无腹部手术史。问诊技巧1.条理性强,能抓住重点。2.能围绕病情询问。参考诊断急性阑尾炎

第6题:

简要病史:男,19岁,2小时前呕血1次急诊就诊。本例患者可能是食管贲门黏膜撕裂症引起的呕血,相关的病史采集应包括:


参考答案:(一)现病史1.根据主诉及相关鉴别问诊(1)明确是否为呕血:注意排除口腔、鼻咽部出血和咯血。(2)起病诱因:呕血前有无呕吐或干呕,有否饮食不洁、大量饮酒、毒物或特殊药物摄入史。(3)呕血的颜色:有助于推测出血的部位和速度,如食管病变或出血量大、出血速度快者多呈鲜红色或暗红色;胃内病变或出血量小、出血速度慢者多呈咖啡色。(4)呕血量:可作为估计出血量的参考,但因为部分血液可较长时间滞留在胃肠道,故应该结合全身表现估计出血量。患者的一般情况,有否口渴、黑嚎、头晕、出汗、心悸等症状。(5)相关伴随症状:如有无伴上腹痛等情况。(6)发病以来饮食、大小便情况。2.诊疗经过(1)是否到医院就诊?做过哪些检查?如血常规、腹部CT、胃镜或上消化道钡餐等。(2)治疗和用药情况,疗效如何?如是否应用抑制胃酸药物治疗,若用过,疗效如何?(二)相关病史1.有无药物过敏史。2.既往有无类似发作,有无消化性溃疡病、肝硬化等。3.有无烟酒嗜好。4.有无肿瘤等家族史。

第7题:

简要病史:女性,76岁。乏力、腹胀1年,呕血、黑便3小时急诊就诊。既往反复肝功能异常20年。要求:你作为住院医师,请围绕以上简要病史,写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。


参考答案:1.现病史(1)根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因:有无饮酒、进食粗糙或刺激性食物、服用药物、劳累或剧烈呕吐。②腹胀的具体部位、程度。乏力的程度。③呕血:次数、量、具体颜色,是否混有食物。④黑便:次数、量、具体性状。⑤伴随症状:有无腹痛(性质、加重或缓解因素),有无发热、头晕、心悸、其他部位出血及意识障碍。(2)诊疗经过①是否曾到医院就诊,做过哪些检查:血常规、粪常规及隐血、肝肾功能、腹部B超、胃镜检查。②治疗情况:是否禁食、输液、应用抑酸剂、输血、内镜治疗,疗效如何。(3)一般情况发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。2.其他相关病史①有无药物过敏史。②肝功能异常的诊治情况。③与该病有关的其他病史:有无消化性溃疡、肝硬化、血液系统疾病及肿瘤病史。有无输血史。有无地方病和流行病区居住史。有无肿瘤家族史。3.问诊技巧①条理性强,能抓住重点;②能围绕病情询问。

第8题:

简要病史:男性,38岁。剑突下疼痛1个月伴呕血、黑便1天急诊就诊。要求:你作为住院医师,请围绕以上简要病史,写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。


参考答案:1.现病史(1)根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因:有无受凉、饮食不当(不洁饮食、进食刺激性食物)、饮酒、劳累、精神因素及服用药物。②腹痛:性质、程度、规律、持续时间,有无放射及转移,加重或缓解因素。③呕血:次数及量,呕吐物的颜色。是否混有食物。④黑便:次数,大便性状及量。⑤伴随症状:有无发热、头晕、心悸、出汗、反酸。(2)诊疗经过①是否曾到医院就诊,做过哪些检查:血常规、粪常规及隐血、胃镜。②治疗情况:是否用过抑酸剂、抗酸剂、黏膜保护剂治疗,疗效如何。(3)一般情况发病以来饮食、睡眠、小便及体重变化情况。2.其他相关病史①有无药物过敏史。②与该病有关的其他病史:有无类似发作史,有无消化性溃疡、肿瘤、慢性肝病病史。有无肿瘤家族史。3.问诊技巧①条理性强,能抓住重点;②能围绕病情询问。

第9题:

简要病史:患者,男,45岁,上腹部不适、呕血1天。初步诊断:上消化道出血


参考答案:(一)现病史1.根据主诉及相关鉴别询问(1)诱因:食用粗糙食物、大量酗酒或服用药物。(2)呕血的量及颜色:鲜红、咖啡样、暗红色、有无血块,是否混有痰液、食物。(3)周围循环衰竭的表现:头晕、大汗、口渴、尿少、心悸、意识障碍。(4)伴随症状:有无咳嗽、胸痛、规律性上腹部疼痛,有无黄疸。(5)大便情况:是否有黑粪,尿量及尿色情况。2.诊疗经过(1)是否曾到医院就诊,做过哪些检查:血、粪便常规及隐血检查,消化道造影,胃镜检查等。(2)治疗用药情况。(二)相关病史1.有无药物过敏史、饮酒史、发病前用药史。2.与该病有关的其他病史 有无胃炎,有无消化性溃疡,有无糖尿病、肝病、全身出血性疾病病史。

第10题:

简要病史:男性,30岁,呕血2小时


参考答案:初步诊断(仅供考官参考,不记分):上消化道出血评分要点:(总分15分)一、问诊内容(13分)(一)现病史(10分)1.根据主诉及相关鉴别询问(8分)①发病诱因,如饮酒、剧烈呕吐、刺激性食物、异物、药物2分②呕血:性状(鲜红?暗红?咖啡色?含凝血块?有无食物?),呕血量、次数,是否伴有黑便,黑便的量?注意排除鼻咽部出血和咯血2分③失血引起血液动力学改变症状:头晕、心悸、出汗、口渴、尿少2分④伴随症状:腹痛、呕吐、反酸、烧心、消瘦、腹胀、水肿、发热;皮肤、黏膜出血症状等1分⑤一般症状:精神状况、尿的颜色1分2.诊疗经过(2分)①是否到医院看过,作过哪些检查?1分②治疗用药情况?1分(二)相关病史(3分)1.是否有药物过敏史1分2.与该疾病有关的其他病史:有无肝脏疾病、溃疡病、胃部其它疾病史、胆道疾病史,有无全身出血性疾病史、抗凝药物应用史,肿瘤家族史2分二、问诊技巧(2分)(一)条理性强、能抓住重点1分(二)能够围绕病情询问1分