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病例摘要： 陈某，女，36岁，已婚，工人。2013年11月23

题目

病例摘要： 陈某，女，36岁，已婚，工人。2013年11月23日初诊。 因日间食用剩汤后，晚间即出现腹痛，服止痛药未能缓解，腹痛拒按揉，夜间腹泻10余次，发热，体温38℃。乏力，纳差，次日就诊时解脓血便，腥臭，肛门下坠灼热，里急后重，尿黄。 查体：T38℃，P100次/分，R18次/分，BP120/80mmHg。面色红，腹部平软，左下腹部压痛，无肌紧张及反跳痛，墨菲征阴性，肝脾肋下未及。舌质红，苔黄稍腻，脉滑数。 辅助检查：血常规：白细胞12.5×109/L，中性粒细胞76%。粪便常规：黏液脓血便。镜检有大量脓细胞、红细胞与巨噬细胞。粪便细菌培养可分离到痢疾杆菌。粪便免疫检测示痢疾杆菌抗原阳性。 答题要求：1．根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。 2．鉴别诊断：请与急性阿米巴痢疾相鉴别。

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第1题：

病例摘要：王某，女，58岁，已婚，工人。患者3个月前因工作原因出现入睡困难，需1～2小时入睡，服用养心安神药物可有所改善。近2周上述症状加重，遂前来就诊。刻下症见：入睡困难，睡后易醒，梦多，胸闷纳差，时感恶心，白日头昏不适。舌偏红，苔黄腻，脉滑数。答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.中医病证鉴别：请与健忘相鉴别。


参考答案：主诉：入睡困难3个月，加重2周。中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：患者入睡困难3个月，加重2周，诊断为不寐。水湿痰饮内停，痰郁化热，痰热上扰，而见寐差梦多；痰阻中焦，脾虚运化失职，故见胸闷、纳差、呕恶；痰浊上扰清窍，而见头昏不适。舌质偏红、苔黄腻、脉滑数为痰热内扰之象。综上，辨证为痰热扰心证。中医病证鉴别（中医执业考生作答）：不寐与健忘相鉴别。不寐以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，其病位在心，与肝脾肾相关，病因可虚实夹杂。健忘则是记忆力减退，遇事易忘的一种病证，其病位在脑，与心脾肾虚损、气血阴精不足有关，亦可因痰浊上扰、瘀血阻络所致。健忘可合并失眠，亦可伴发多寐。诊断：中医疾病诊断：不寐 中医证候诊断：痰热扰心证中医治法：清化痰热，和中安神方剂：黄连温胆汤药物组成、剂量及煎服法：

第2题：

病例摘要：孙某，女，46岁，已婚。患者近2月心慌，烦躁，烘热汗出，伴见乏力嗜睡。末次月经6月3日，经量较前明显减少，2天即净，经色红，无血块。五心烦热，腰膝酸疼，口干便秘，尿少色黄。舌红少苔，脉细数。答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.中医病证鉴别：请与癥瘕相鉴别。


参考答案：主诉：心慌、心烦、烘热多汗2月余。中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：本患者年近半百，时近绝经前期，月经紊乱，量少，心慌，烦躁，烘热汗出等，可诊断为绝经前后诸证。绝经前后，肾阴虚冲任失调，则月经提前或先后不定。肾阴日衰，阴虚不能上荣于头目脑髓，故嗜睡；阴不维阳，虚阳上越，故烘热汗出，五心烦热；腰为肾之府，肾虚腰失所养，故见腰膝酸疼；阴虚生内热，故见口干便秘，尿少色黄。舌红少苔，脉细数均为肾阴虚之象。中医病证鉴别（中医执业考生作答）：绝经前后诸证与癥瘕的鉴别：二者都可以见到经量多少不定或经断复来。区别在于，癥瘕的好发之期是经断前后的年龄，如出现月经过多或经断复来，或有下腹疼痛，浮肿，或带下五色，气味臭秽，或身体骤然明显消瘦等症状者，应详加观察，并结合西医学的辅助检查，明确诊断，以免贻误病情。诊断：中医疾病诊断：绝经前后诸证 中医证候诊断：肾阴虚证中医治法：滋养肾阴，佐以潜阳方剂：左归丸合二至丸加制首乌、龟甲药物组成、剂量及煎服法：

第3题：

病例摘要：杜某，女，80岁，已婚，退休。患者5年前出现腰痛，伴酸软无力，久站后加重，反复发作。2日前患者因劳累再次出现腰痛，遂前来就诊。刻下症见：腰部隐隐作痛，酸软无力，不能久站，喜温喜按，平素肢冷畏寒。舌质淡，苔薄白，脉沉细。答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.中医病证鉴别：请与痹证相鉴别。


参考答案：主诉：腰痛5年。中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：患者腰部疼痛5年，诊断为腰痛。腰为肾之府，由肾之精气所溉。患者高年，肾阳不足，不能温煦筋脉，故见腰部隐隐作痛，酸软无力，不能久站；肾阳不振，不能温煦，而见肢冷畏寒；舌质淡，脉沉细，亦为肾阳不足之象。综上，辨证为肾阳虚证。中医病证鉴别（中医执业考生作答）：腰痛与痹证的鉴别：二者病因都可因外感风、寒、湿、热邪气导致筋脉痹阻、气血运行不通而致疼痛。但痹证常见肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着，或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状，除外感实邪之外，尚有肝肾不足、痰郁阻滞等虚实夹杂之证。腰痛则以腰部疼痛为主症，病因除外感实邪外，以肾虚腰痛及瘀血腰痛为多见。诊断：中医疾病诊断：腰痛 中医证候诊断：肾阳虚证中医治法：补肾壮阳，温煦经脉方剂：右归丸药物组成、剂量及煎服法：

第4题：

病例摘要：夏某，女，58岁，已婚，工人。2015年1月14日初诊。患者喘证已历多年，今冬发作加甚。现症：喘促短气，气怯声低，候有鼾声，咳声低弱，痰吐稀薄，自汗畏风，痰少质黏，烦热而渴，咽喉不利，面颧潮红，舌质淡红，脉软弱。 答题要求： (1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。 (2)中医病证鉴别：请与哮病相鉴别。


参考答案：中医疾病诊断：喘证。中医证型诊断：虚喘之肺气虚耗证。中医辨病辨证依据：以患喘证多年，喘促短气为主症，辨病为喘证。现症见喘促短气，气怯声低，喉有鼾声，咳声低弱，痰吐稀薄，自汗畏风，痰少质黏，烦热而渴，咽喉不利，面颧潮红，舌质淡红，脉软弱，辨证为虚喘之肺气虚耗。肺气亏虚，气失所主，或肺阴亦虚，虚火上炎，肺失清肃。中医病证鉴别：喘证和哮病都有呼吸急促、困难的表现。喘指气息而言，为呼吸气促困难，甚则张口抬肩，摇身撷肚，是多种肺系疾病的一个症状；哮指声响而言，必见喉中哮鸣有声，亦伴呼吸困难，是一种反复发作的独立性疾病。喘未必兼哮，哮必定兼喘。治法：补肺益气养阴。方剂名称：生脉散合补肺汤加减。药物组成、剂量、煎服方法：党参30g，五味子6g，黄芪20g，炙甘草6g，茯苓15g，桑白皮10g，干姜6g，紫菀10g，麦冬15g。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。

第5题：

病例摘要：董某，女，55岁，已婚，农民。2016年4月25日初诊。患者1天前外出不慎摔倒致腰部受伤。今腰部出现刺痛，痛处固定，不能转侧。现症：痛处拒按，日轻夜重，舌质暗紫，脉涩。 答题要求： (1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。 (2)中医病证鉴别：请与痹证相鉴别。


参考答案：中医疾病诊断：腰痛。中医证型诊断：瘀血腰痛证。中医辨病辨证依据：以腰部刺痛，痛处固定，不能转侧为主症，辨病为腰痛。现症见痛处拒按，日轻夜重，舌质暗紫，脉涩，辨证为瘀血腰痛证。瘀血阻滞，经脉痹阻，不通则痛。中医病证鉴别：腰痛是指因外感、内伤或挫闪导致腰部气血运行不畅，或失于儒养，引起腰脊或脊旁部位疼痛为主要症状的一种病证。痹证是由于风、寒、湿、热等邪气闭阻经络，影响气血运行，导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木，或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病。治法：活血化瘀，通络止痛。方剂名称：身痛逐瘀汤加减。药物组成、剂量、煎服方法：当归9g，川芎6g，桃仁9g，红花9g，蟅虫6g，香附3g，没药6g，五灵脂6g，地龙6g，牛膝9g。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。

第6题：

病例摘要：陈某，女，36岁，已婚。患者1年前出现右侧乳房间断胀痛，可触及乳房肿块。在当地医院B超提示"乳腺囊性增生"。平素善郁易怒，时有胸闷、胁胀，眠不实。纳谷不香。二便尚可。舌质淡红，苔薄白，脉弦细。答题要求：1.根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。2.中医病证鉴别：请与乳岩相鉴别。


参考答案：主诉：乳房肿块伴疼痛1年。中医辨病辨证依据（含病因病机分析）：患者双侧乳房均出现肿块，伴疼痛，与情绪相关，故诊断为乳癖。情志不畅，肝郁气滞，脾失健运，痰浊内生，气血瘀滞，痰凝瘀血阻于乳络，故致乳房肿块，伴疼痛；肝郁不舒，故胸闷胁胀，善郁易怒，眠不实；肝木克土，脾失健运，故见纳谷不香。舌质淡红，苔薄白微腻，脉弦细，均为肝郁痰阻之象。中医病证鉴别（中医执业考生作答）：乳癖与乳岩的鉴别：二者都可以见到乳房肿块。区别在于，乳岩多发生于40～60岁中老年妇女，多无疼痛，逐渐长大，肿块质地坚硬如石，表面凹凸不平，边缘不清，活动度差，后期破溃如菜花样，预后较差。乳癖是以乳房有形状大小不一的肿块，疼痛，与月经周期相关为主要表现的病证，一般预后较好。诊断：中医疾病诊断：乳癖 中医证候诊断：肝郁痰凝证中医治法：疏肝解郁，化痰散结方剂：逍遥蒌贝散加减药物组成、剂量及煎服法：

第7题：

病例摘要：朱某，女，30岁，已婚，职员。2015年8月23日初诊。患者1天前于白天午后外出，当晚出现头胀如裂，发热，口渴喜饮。现症：头痛而胀，恶风，面红目赤，大便不畅，溲赤，舌尖红，苔薄黄，脉浮数。 答题要求： (1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。 (2)中医病证鉴别：请与眩晕相鉴别。


参考答案：中医疾病诊断：头痛。中医证型诊断：风热头痛证。中医辨病辨证依据：以头痛而胀，头胀如裂为主症，辨病为头痛。现症见口渴喜一饮，恶风，面红目赤，大便不畅，溲赤，舌尖红，苔薄黄，脉浮数，辨证为风热头痛证。风热外袭，上扰清空，窍络失和。中医病证鉴别：头痛与眩晕可单独出现，也可同时出现，二者对比，头痛之病因有外感与内伤两方面，眩晕则以内伤为主。临床表现，头痛以疼痛为主，实证较多；而眩晕则以昏眩为主，虚证较多。治法：疏风清热和络。方剂名称：芎芷石膏汤加减。药物组成、剂量、煎服方法：菊花3g，桑叶10g，薄荷10g，蔓荆子10g，川芎10g，白芷10g，羌活、生石膏15g，黄芩10g。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。

第8题：

病例摘要：毛某，男，37岁，已婚，教师。2013年1月23日初诊。患者平素嗜食肥甘厚味，形体肥胖，近来胁肋胀痛，口苦口黏。现症：胁肋灼热疼痛，痛有定处，触痛明显，口苦口黏，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，大便不爽，身目发黄，舌红苔黄腻，脉弦滑数。 答题要求： (1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。 (2)中医病证鉴别：请与悬饮相鉴别。


参考答案：中医疾病诊断：胁痛。中医证型诊断：肝胆湿热证。中医辨病辨证依据：以胁肋胀痛为主症，辨病为胁痛。现症见胁肋灼热疼痛，痛有定处，触痛明显，口苦口黏，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，大便不爽，身目发黄，舌红苔黄腻，脉弦滑数，辨证为肝胆湿热证。湿热蕴结，肝胆失疏，络脉失和。中医病证鉴别：胁痛发病与情志不遂、饮食失节、跌仆损伤、久病体虚等有关，其病机为肝络失和；其主要表现为一侧或两侧胁肋部疼痛。悬饮多因素体虚弱，时邪外袭，肺失宣通，饮停胸胁，而致络气不和；其表现为饮停胸胁，胸胁咳唾引痛，呼吸或转侧加重，患侧肋间饱满，叩诊呈浊音，或兼见发热。治法：清热利湿。方剂名称：龙胆泻肝汤加减。药物组成、剂量、煎服方法：龙胆草9g，山栀9g，黄芩10g，川楝子9g，枳壳10g，延胡索10g，泽泻10g，车前子（包煎）15g。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。

第9题：

病例摘要：周某，男，47岁，已婚，工人。2013年4月30日初诊。患者头痛五年，昨日劳累后头痛隐隐，时有昏晕。现症：头痛隐隐，时时昏晕，心悸失眠，面色少华，神疲乏力，遇劳加重，舌质淡，苔薄白，脉细弱。 答题要求： (1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。 (2)中医病证鉴别：请与真头痛相鉴别。


参考答案：中医疾病诊断：头痛。中医证型诊断：血虚头痛。中医辨病辨证依据：以头痛隐隐，时有昏晕为主症，辨病为头痛。现症见头痛隐隐，时时昏晕，心悸失眠，面色少华，神疲乏力，遇劳加重，舌质淡，苔薄白，脉细弱，辨证为血虚头痛。营血不足，不能上荣，络窍失养。中医病证鉴别：真头痛为头痛的一种特殊重症，其特点为起病急骤，多表现为突发的剧烈头痛，持续不解，阵发加重，手足逆冷至肘膝，甚至呕吐如喷，肢厥抽搐，本病凶险，应与一般头痛区别。治法：养血滋阴，和络止痛。方剂名称：加味四物汤加减。药物组成、剂量、煎服方法：当归15g，生地15g，白芍15g，首乌20g，川芎10g，菊花9g，蔓荆子9g，五味子5g，远志10g，炒枣仁15g。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。

第10题：

病例摘要：陈某，男，56岁，已婚，工人。2015年8月23日初诊。患者有肝病史。2周前出现右胁疼痛，伴全身不适、胃纳减退、乏力。查体：右胁部肝脏进行性肿大，质地坚硬而拒按，表面有结节隆起。现症：面色萎黄而暗，倦怠乏力，脘腹胀满，甚至腹胀大，皮色苍黄，脉络暴露，食欲不振，大便溏结不调，舌质紫暗有瘀点，脉弦涩。 答题要求： (1)根据上述病例摘要，在答题卡上完成书面辨证论治。 (2)中医病证鉴别：请与胁痛相鉴别。


参考答案：中医疾病诊断：肝癌。中医证型诊断：气滞血瘀证。中医辨病辨证依据：以右胁疼痛，右胁部肝脏进行性肿大，质地坚硬而拒按，表面有结节隆起为主症，辨病为肝癌。现症见面色萎黄而暗，倦怠乏力，脘腹胀满，甚至腹胀大，皮色苍黄，脉络暴露，食欲不振，大便溏结不调，舌质紫暗有瘀点，脉弦涩，辨证为气滞血瘀证。气滞血瘀，结为癥块，不通则痛。中医病证鉴别：肝癌以右胁疼痛、肝脏进行性肿大、质地坚硬、腹胀大、乏力、形体逐渐消瘦，伴全身不适、胃纳减退、乏力、体重减轻等为特征。胁痛病位在一侧或两侧胁肋部，伴有目眩、口苦、胸闷、喜太息的症状。治法：行气活血，化瘀消积。方剂名称：复元活血汤加减。药物组成、剂量、煎服方法：桃仁15g，红花6g，大黄18g，当归9g，三棱6g，莪术6g，延胡索6g，郁金6g，水蛭6g，穿山甲6g，柴胡15g，甘草6g，可酌加或配用鳖甲煎丸或大黄廑虫丸，以消瘾化积。三剂，水煎服。日一剂，早晚分服。

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