胸壁的检查。

一、胸部体表标志及分区
(一)骨骼标志
1．胸骨角 胸骨角两侧与左、右第2肋软骨相连接，通常以此作为标记来计数前胸壁上的肋骨和肋间隙。气管分叉、第4胸椎下缘、上纵隔与下纵隔交界部，均位于胸骨角的水平。
2．脊柱棘突 脊柱棘突是背部后正中线的标志。第7颈椎棘突最为突出，低头时更加明显，为背部颈、胸交界部的骨性标志，其下即为第1胸椎棘突。
3．肩胛下角 肩胛骨最下端称为肩胛下角。被检查者取直立位，两手自然下垂时，肩胛下角平第7肋骨或第7肋间隙，或相当于第8胸椎水平。
4．肋骨与肋软骨 12对肋骨在背部与相应的胸椎连接，肋骨由后上方向前下方倾斜。

(二)胸部体表标志线
常用的胸部体表标志线有前正中线、锁骨中线(左、右)、腋前线(左、右)、腋后线(左、右)、腋中线(左、右)、肩胛线(左、右)、后正中线。

(三)胸部分区
胸部可分为以下几个区：腋窝(左、右)、胸骨上窝、锁骨上窝(左、右)、锁骨下窝(左、右)、肩胛上区(左、右)、肩胛区(左、右)、肩胛间区(左、右)、肩胛下区(左、右)。

二、胸廓、胸壁与乳房检查
(一)异常胸廓
1．桶状胸 胸廓的前后径增大，以至与横径几乎相等，胸廓呈圆桶形。桶状胸常见于慢性阻塞性肺气肿及支气管哮喘发作时；亦可见于一部分老年人及矮胖体型的人。
2．扁平胸 胸廓扁平，前后径常不到横径的一半。见于瘦长体型者，也可见于慢性消耗性疾病，如肺结核等。
3．佝偻病 胸又称鸡胸，为佝偻病所致的胸部病变，多见于儿童。胸骨下部显著前凸，两侧肋骨凹陷，形似鸡胸而得名。有时肋骨与肋软骨交接处增厚隆起呈圆珠状，在胸骨两侧排列成串珠状，称为佝偻病串珠。前胸下部膈肌附着处，形成一水平状深沟，称肋膈沟。
4．漏斗胸 胸骨下端剑突处内陷，称为漏斗胸。见于佝偻病等。

(二)胸壁
1．胸壁静脉 正常胸壁无明显静脉可见。上腔静脉或下腔静脉回流受阻建立侧支循环时，胸壁静脉可充盈或曲张。上腔静脉受阻时，胸壁静脉的血流方向自上向下；下腔静脉受阻时，胸壁静脉的血流方向自下向上。
2．皮下气肿 气体积于皮下时称皮下气肿。胸部皮下气肿是由肺、气管、胸膜受伤或病变所致，也偶见于产气杆菌感染或气胸穿刺引流时，严重胸部皮下气肿可向颈部、腹部或其他部位皮下蔓延。
3．胸壁压痛 用手指轻压或轻叩胸壁，正常人无疼痛感觉。胸壁炎症、肿瘤浸润、肋软骨炎、肋间神经痛、带状疱疹、肋骨骨折等，可有局部压痛。骨髓异常增生时，常有胸骨压痛或叩击痛，见于白血病患者。
4．肋间隙回缩或膨隆 吸气时回缩提示呼吸道阻塞。肋间隙膨隆见于胸腔大量积液、张力性气胸或严重肺气肿。

(三)乳房
1．视诊 注意两侧乳房的大小、对称性、外表、乳头状态及有无溢液等。乳房外表发红、肿胀并伴疼痛、发热者，见于急性乳房炎。乳房皮肤表皮水肿隆起，毛囊及毛囊孔明显下陷，皮肤呈"橘皮样"，多为浅表淋巴管被乳癌堵塞后局部皮肤出现淋巴性水肿所致，"橘皮样"征也可见于炎症。乳房溃疡和瘘管见于乳房炎、结核或脓肿。单侧乳房表浅静脉扩张常是晚期乳癌或肉瘤的征象。妊娠、哺乳也可引起乳房表浅静脉扩张，但常是双侧性的。
乳头内陷如系自幼发生，为发育异常。近期发生的乳头内陷或位置偏移，可能为癌变。乳头有血性分泌物见于乳管内乳头状瘤、乳癌。
2．触诊 被检查者采取坐位，先两臂下垂，然后双臂高举超过头部或双手叉腰再进行检查。先触诊检查健侧乳房，再检查患侧。检查者以并拢的手指掌面略施压力，以旋转或来回滑动的方式进行触诊，切忌用手指将乳房提起来触摸。按外上、外下、内下、内上、中央(乳头、乳晕)各区的顺序滑动触诊。然后检查淋巴引流部位：腋窝，锁骨上、下窝等处淋巴结。
如乳房变为较坚实而无弹性，提示皮下组织受肿瘤或炎症浸润。乳房压痛多系炎症所致。触及乳房包块时，应注意其部位、大小、外形、硬度、压痛及活动度。
急性乳房炎乳房红、肿、热、痛，常局限于一侧乳房的某一象限。触诊有明显压痛的硬块，患侧腋窝淋巴结肿大并有压痛。
乳房肿块见于乳癌、乳房纤维腺瘤、乳管内乳头状瘤、乳房肉瘤等。良性肿块一般较小，形状规则，表面光滑，边界清楚，质不硬，无粘连而活动度大。恶性肿瘤以乳癌最常见，多见于中年以上的妇女，肿块形状不规则，表面凹凸不平，边界不清，压痛不明显，质坚硬，早期恶性肿瘤可活动，但晚期可与皮肤及深部组织粘连而固定，易向腋窝等处淋巴结转移，尚可有"橘皮样"征、乳头内陷及血性分泌物。

胸壁检查主要通过视诊和触诊进行。应注意胸廓形状有无异常或畸形，以及皮肤、血管、肌肉和骨骼的情况。重点检查以下内容：
1．视诊
(1)胸廓形态
1)正常人胸廓两侧基本对称，额状面呈椭圆形。双肩对称，锁骨前突，锁骨上下凹陷。成人胸廓前后径与左右径之比为1：15。
2)异常胸廓常见有：①扁平胸：胸廓扁平，前后径不到左右径的一半；②桶状胸：胸廓前后径增加，前后径与左右径几乎相等，或超过左右径，呈圆桶状；③维生素D缺乏病胸：多见于儿童，由维生素D缺乏所致。沿胸骨两侧各肋软骨与肋骨交界处常隆起，形成串珠状；④脊柱畸形引起的胸廓改变：由于脊柱严重前凸、后凸、或侧凸，导致胸廓两侧不对称，肋间隙增宽或变窄；⑤胸廓一侧变型或局部隆起：由于一侧胸腔大量积液或主动脉瘤等，使胸廓局部膨隆。
(2)胸壁皮肤：注意胸壁皮肤是否苍白，有无出血点和黄染。正常胸壁静脉不易看见，看到胸壁静脉必须检查血流方向。找一根上下走行无侧支的静脉，用示指和中指压迫血管并分别向两侧推移，使两手指之间一段缺血塌陷，然后放松压迫上端血管的手指，如血管迅速被血流充盈，说明血流由下而上，提示下腔静脉阻塞。
2．触诊
(1)水肿：仰卧位时，水肿往往在背部。用手指轻压皮肤，可见到凹陷性水肿。
(2)皮下气肿：气体积存于皮下组织称为皮下气肿，以手按压皮肤，能感到气体在皮下组织中移动，有类似握雪的感觉。
(3)压痛：正常情况下胸廓无压痛。如有压痛，注意有无肋骨骨折、胸壁软组织炎等疾病。