简述消化性溃疡的诊断及诊断依据

(1)主诉与病史
①年龄：十二指肠溃疡好发于青壮年。胃溃疡的发病年龄较迟，平均晚10年。
②个人史：可有饮食和起居不规律，常有烟酒嗜好和喜食辛辣刺激性食物等。
③症状：上腹痛是主要症状。临床特点是：慢性过程，可达数年至数十年，周期性发作，常呈季节性，多在秋冬或冬春之交发病；节律性，与进食相关，十二指肠溃疡表现为饥饿痛，进食后缓解，胃溃疡表现为约餐后1小时发生，经1～2小时逐渐缓解；性质为钝痛、灼痛、胀痛、剧痛或饥饿样不适感，可伴嗳气、饱胀或黑便。
(2)体征：一般缺乏特异性体征，溃疡活动时可有上腹部轻压痛，少数可因慢性失血或营养不良而有贫血貌。
(3)辅助检查：X线钡餐和胃镜检查可确诊。

1．功能性消化不良：功能性消化不良是指有消化不良症状而无溃疡或其他器质性疾病如慢性胃炎，十二指肠炎或胆道疾病者。此症颇常见，多见于年轻妇女。有时症状酷似十二指肠溃疡但X线及胃镜检查却无溃疡发现。可有胃肌张力减退，表现为餐后上腹饱胀不适，嗳气、反酸、恶心和无食欲，服用制酸药不能缓解，但服用甲氧氯普胺（胃复安）或吗丁啉后可获改善。患者常有神经官能症表现，诸如焦虑失眠、神经紧张、情绪低落、忧郁等，也可伴有肠道易激综合征，表现为结肠痉挛性腹痛或无痛性腹泻，心理治疗或镇静安定药有时奏效。
2．慢性胃、十二指肠炎：常有慢性无规律性上腹痛，胃镜检查示慢性胃窦炎和十二指肠球炎但无溃疡，是主要的诊断和鉴别手段。
3．胃泌素瘤亦称Zolinger-Ellison综合征，是胰腺非β细胞瘤分泌大量胃泌素所致，特点是高胃泌素血症，高胃酸分泌，和多发性、难治性消化性溃疡。肿瘤往往很小(＜1cm)生长慢，半数恶性。因胃泌素过度刺激而使壁细胞增生，分泌大量胃酸，使上消化道包括空肠上段经常处于高酸环境，导致多发性溃疡，以位于不典型部位（球后十二指肠降段和横段甚或空肠远段）为其特点。此种溃疡非常难治，常规胃手术后多见复发，且易并发出血，穿孔和梗阻。1/4～1/3病例伴腹泻。诊断要点是：①基础胃酸分泌过度，常>15mmol/h，基础（胃）酸排出量／最大酸排出量(BAO/MAO)60%；②X线检查常示非典型位置的溃疡。特别是多发性溃疡。伴胃内大量胃液和增粗的胃黏膜皱襞；③难治性溃疡，常规胃手术不奏效，术后易复发；④伴腹泻；⑤血清胃泌素>500ng/L(正常＜100ng/L)。最近报道用H-受体拈抗药有效，但疗效不巩固，常须切除肿瘤或作全胃切除术。
4．胃癌：胃溃疡与溃疡型胃癌之区别极为重要，但有时比较困难。一些溃疡型胃癌在早期，其形态和临床表现可酷似良性溃疡，甚至治疗后可暂愈合（假愈），故有主张对所有胃溃疡患者都应进行胃镜检查，在溃疡边缘作多点活检，明确溃疡的性质。

1．临床表现：①慢性过程呈反复发作，病史可达几年甚至十几年；②发作呈周期性、季节性（秋季、冬春之交发病），可因精神情绪不良或服非类固醇抗炎药(NSAID)诱发；③发作时上腹痛呈节律性。
2．症状：上腹痛为主要症状，可为钝痛、灼痛、胀痛或剧痛，也可仅有饥饿样不适感。典型者有轻或中度剑突下持续疼痛。服制酸药或进食可缓解。
3．体征：溃疡活动时剑突下可有一固定而局限的压痛点，缓解时无明显体征。
4．X线钡餐检查：龛影凸出于胃，十二指肠轮廓之外，外周有一光滑环堤，周围黏膜辐射状。间接征象不能确诊溃疡。
5．内镜检查：多为圆或椭圆形直径多小于1cm边缘整齐的溃疡，底部充满灰黄色或白色渗出物，周围黏膜充血，水肿，皱襞向溃疡集中。内镜对胃后壁溃疡和巨大溃疡(DU)比X线钡餐更准确。

(1)功能性消化不良：指有消化不良症状而无溃疡、肿瘤及其他器质性病变者，可有上腹痛反酸、胃灼热，临床症状酷似消化性溃疡，但X线和胃镜检查可完全正常或只有轻度胃炎。
(2)卓-艾综合征：即促胃液素瘤，是胰腺非细胞瘤，能分泌大量促胃蛋白酶（促胃液素），刺激胃黏膜壁细胞分泌大量胃酸，使上消化道经常处于酸性环境，导致在不典型部位发生多发性、难治性溃疡，普通制酸药物疗效不好。空腹血清促胃液素常>500μmol/L可帮助诊断。
(3)胃癌：疼痛无规律，病程较短，进展较快，疗效差，胃镜和活检病理可鉴别。
(4)慢性胆囊炎和胆石症：疼痛位于右上腹，放射至背部，常与进食油腻有关，常伴发热和黄疸，易于鉴别。鉴别困难者可借助B超检查或内镜下逆行胆道造影检查。