简要病史:女性,45岁,消瘦、多饮、多尿半个月 。本例患者最可能是糖尿病 。病史采集要点:(共15分)

题目
问答题
简要病史:女性,45岁,消瘦、多饮、多尿半个月 。本例患者最可能是糖尿病 。病史采集要点:(共15分)
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第1题:

简要病史:女性,50岁,发现多尿1周就诊。本例患者多尿原因待查,相关的病史采集应包括:


参考答案:(一)现病史及相关病史1.根据主诉及相关鉴别问诊(l)有无诱因,排尿的频度、尿量,饮水量,夜尿量与日尿量的差别,每日尿量波动情况。(2)尿的颜色,有无血尿、尿急、尿痛。(3)是否口渴、喜饮凉水、喜食流食;有无头晕、心慌等脱水表现。(4)有无复视、视野缺损、视物模糊;有无听力障碍;有无泌乳、停经。(5)一般情况问诊:饮食、睡眠、大便和体重变化。2.诊疗经过(1)是否曾到医院就诊,做过哪些检查,如:血常规、尿常规、血/尿渗透压、血/尿生化、尿路B超、颅脑及垂体的CT、MRI。(2)治疗及病情变化。(二)相关既往及其他病史的问诊1.既往有无结核病、肾脏病、尿路结石、肿瘤、中枢神经系统疾病及精神疾病,是否接受利尿剂、造影剂、碳酸锂、两性霉素等药物治疗;外伤手术史。2.职业、毒物接触史。3.婚育史,是否在妊娠期,月经是否规律,有无流产史及妇科疾病。4.有无遗传疾病史。

第2题:

简要病史女性,59岁。主诉:消瘦伴多尿1个月。


参考答案:问诊内容现病史:1.根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因:有无精神紧张、劳累、用药、饮食不规律等。(2)体重下降程度,和平时比较衣服变大、腰带变松、皮下脂肪减少、皮肤松弛等的变化情况。(3)多尿的具体情况:排尿频度,每次尿量及1天尿量,有无昼夜差异。(4)伴随症状:有无口渴、多饮、易饥、多食或厌食、怕热、多汗、手震颤、颈部变粗、突眼、心悸、尿急、尿痛、低热、盗汗、关节痛等。(5)睡眠、大便情况。2.诊疗经过(1)是否曾到医院就诊,做过何种检查:血糖、尿糖、甲状腺功能、心电图等。(2)治疗情况:用药、效果。相关病史:1.有无药物过敏史。2.与消瘦有关的其他病史:既往有无结核病、糖尿病、肿瘤、慢性腹泻、肝病史。有无糖尿病家族史。问诊技巧1.条理性强,能抓住重点。2.能围绕病情询问。参考诊断糖尿病2型

第3题:

【简要病史】江某,男,60岁,已婚,烦渴多饮,尿频量多1年。【答题要求】病史采集题要求根据简要病史口述应如何采集病史


参考答案:采集要点(1)现病史:根据主诉及相关鉴别询问。①烦渴多饮,尿频量多的诱因,持续时间,发病季节,加重诱因。②主诉症状的伴随症状。③急性并发症的症状,如糖尿病酮症酸中毒诸症。④慢性并发症症状,如大血管病变、微血管病变、神经病变、糖尿病足。⑤询问是否服用鉴别诊断中的药物和鉴别诊断所列疾病的症状。(2)相关病史①既往病史中有无引起高血糖或尿糖的其他病或服用药物。②家族中有无同类病患者。③药物过敏史。④嗜好及性格特点。★消渴的病史采集主要是针对主诉,从三多一少及并发症等几个方面询问;现在三多一少糖尿病典型症状少见。糖尿病多引发其他系统疾病,病史采集时不可遗漏。糖尿病多因其他病就诊而发现,且家族性较多,相关病史很重要。注意了解尿糖、血糖、葡萄糖耐量、血清糖化血红蛋白的检测结果。

第4题:

简要病史:患者女性,30岁,半个月来消瘦、多食伴心悸。本例患者年仅30岁,消瘦时间不长并同时伴有多食和心悸症状。最可能是甲状腺功能亢进症引起的消瘦,其次要除外糖尿病,因此病史采集内容如下:


参考答案:(一)现病史1.根据主诉及相关鉴别询问(l)发病诱因,如劳累、精神紧张等。(2)体重下降多少,与平时比较衣裤变宽松、皮下脂肪减少、皮肤松弛等的变化情况。(3)食量比平时增减情况,饮食量与体重变化的关系。(4)心悸发生时间,持续性或活动后,脉率快慢、是否规整。(5)有无气短、乏力、手颤、出汗、怕热、颈部变粗、眼部不适或突眼等情况,有无情绪变化。(6)发病以来有无口渴多饮、多尿,大便次数、性状和睡眠情况如何。有无服用减肥药,甲状腺激素史。2.诊疗经过(1)是否曾到医院就诊,做过哪些检查,如甲状腺功能、血糖、心电图检查等,检查结果如何。(2)做过哪些治疗,如是否服用过抗甲状腺药物等,治疗效果如何。(二)相关病史1.药物过敏史。2.与消瘦的其他常见病有关的病史既往结核病、糖尿病、肿瘤、慢性腹泻、心脏病史。月经史、婚育史、家族甲亢史。

第5题:

简要病史:女性,70岁,心前区疼痛伴呼吸困难6小时。本例患者最可能是急性心肌梗死。病史采集要点:(总分15分)


参考答案:1.问诊内容(13分)(1)现病史(10分)根据主诉及相关鉴别询问(8分)①心前区疼痛范围、性质、程度和持续时间,放射部位,诱发和缓解因素。(2分)②呼吸困难程度,有无咳嗽、气喘、咳粉红色泡沫样痰。(2分)③发病诱因及有无发热和休克等伴随表现。(2分)④饮食、睡眠和二便情况。(2分)诊疗经过(2分)①是否到医院看过,做过哪些检查。(1分)②治疗情况如何。(1分)(2)其他有关病史(3分)①药物过敏史。(1分)②与该病有关的其他病史:高血压、高血脂、糖尿病、冠心病史及吸烟、饮酒情况。(2分)2.问诊技巧(2分)(1)条理性强、能抓住重点。(1分)(2)能够围绕病情询问。(1分)

第6题:

简要病史:男性,农民,50岁,因多饮、多食、多尿、身体消瘦半年而就诊。初步诊断:糖尿病。问诊内容:


参考答案:1.现病史(1)根据主诉及相关鉴别询问1)多饮出现时间,每天饮水量;多食出现时间,每日摄食量;多尿出现时间.每日尿量;体重减轻多少等。2)发病诱因及伴随症状,有无心烦、口渴、发热,是否应用利尿剂,是否经常出现皮肤、黏膜及其他系统的感染及伤口不易愈合现象,是否伴随视力障碍、水肿,四肢末端感觉有无异常,如麻木、针刺感等。(2)诊疗经过1)是否到过医院,做过哪些检查,结果怎样。2)是否治疗,疗效如何。2.相关病史(1)有无食物药物过敏史,有无高血压、心血管疾病、严重肝肾疾病、有无其他内分泌疾病史和糖尿病病史。(2)有无烟酒等嗜好,有无糖尿病家族史等。

第7题:

简要病史:女性,45岁,消瘦、多饮、多尿半个月。本例患者最可能是糖尿病。病史采集要点:(共15分)


参考答案:1.问诊内容(13分)(1)现病史(共10分)①发病诱因。(1分)②体重下降多少,饮食每日多少,比平时增加多少,体重与饮食的关系。(3分)③每日尿量多少,(多尿指每日尿量多于2500ml),多尿与饮水的关系如何。(2分)④伴随症状,有无心悸、怕热、性情改变等伴随症状。(2分)⑤发病以来的一般情况:大便情况等。(1分)⑥诊疗经过:是否就诊过,相应的辅助检查及结果,应用过何种治疗及效果。(2分)(2)相关病史(共3分)①药物过敏史及外伤手术史。(1分)②与该病有关的其他病史及家族史。(2分)2.问诊技巧(2分)(1)条理性差、不能抓住重点。(-0.5分)(2)没有围绕病情询问。(-0.5分)(3)问诊语言不恰当。(-0.5分)(4)暗示性问诊。(-0.5分)

第8题:

简要病史:女性,14岁,面部水肿伴少尿3天。初步诊断:本病考虑急性肾小球肾炎。病史采集要点:(共15分)


参考答案:1.问诊内容(13分)(1)现病史(共10分)①发病诱因:受凉、劳累等。(1分)②颜面部水肿发生的时间(晨起时),是否伴下肢或全身水肿。(2分)③少尿的情况,包括尿量多少、有无血尿等。(2分)④伴随症状,有无发热、腰背部不适、心慌、气短等伴随表现。(2分)⑤发病以来的一般情况:体重、饮食情况、大便情况等。(1分)⑥诊疗经过:是否就诊过,相应的辅助检查及结果,应用过何种治疗及效果。(2分)(2)相关病史(共3分)1.药物过敏史及外伤手术史。(1分)2.与该病有关的其他病史:心、肝、肾、内分泌疾病及咽部疾病史和营养状况。(2分)2.问诊技巧(2分)(1)条理性差、不能抓住重点。(-0.5分)(2)没有围绕病情询问。(-0.5分)(3)问诊语言不恰当。(-0.5分)(4)暗示性问诊。(-0.5分)

第9题:

简要病史:女性,28岁,间断性大咯血,伴有脓痰1周。本例患者最可能是支气管扩张症。病史采集要点:(总分15分)


参考答案:1.问诊内容(13分)(1)现病史(10分)根据主诉及相关鉴别询问(8分)①咯血的特征、量、次数、颜色。(2分)②诱发因素,是否有咳嗽、发热、胸痛等伴随症状。(2分)③脓痰的气味、颜色、量及与体位改变之间的关系。(2分)④是否伴有贫血、营养不良、杵状指、食欲不振、消瘦以及二便、睡眠情况。(2分)诊疗经过(2分)①抗生素治疗、痰细菌培养、痰量控制、出血控制情况。(1分)②影像学诊断情况(胸部X线片,支气管造影-支扩部位、范围、性状),支气管镜检查-咯血来源等。(0.5分)③既往肺部感染史、咯血史及其治疗情况。(0.5分)(2)相关病史(3分)①有无药物过敏史。(1分)②结核史、哮喘史、心脏病史。(2分)2.问诊技巧(2分)(1)条理性强、能抓住重点。(1分)(2)能够围绕病情询问。(1分)

第10题:

简要病史:女性,28岁,阵发性心悸1年,再次发作半小时。本例患者最可能是阵发性室上性心动过速。病史采集要点:(共15分)


参考答案:1.问诊内容(13分)(1)现病史(共10分)①发病诱因:激动,劳累等。(1分)②心悸发作间隔时间和持续时间。发作时脉率和脉律。是否突发突止,如何恢复(如大口吸气后憋住用力呼气或恶心、压眼球等)。血压如何。(3分)③本次发作与上述症状有何异同。(1分)④伴随症状,发作时是否伴随头晕、心前区疼痛、乏力、呼吸困难等。(2分)⑤发病以来的一般情况:饮食情况,大小便情况等。(1分)⑥诊疗经过:是否就诊过,相应的辅助检查如心电图所见及结果,应用过何种治疗,治疗情况如何。每次如何缓解。(1分)(2)相关病史(共3分)①药物过敏史及外伤手术史。(1分)②与该病有关的其他病史:有无高血压病、心脏病、甲状腺功能亢进症等病史和精神应激史。吸烟及饮酒情况。(2分)2.问诊技巧(2分)(1)条理性差、不能抓住重点。(-0.5分)(2)没有围绕病情询问。(-0.5分)(3)问诊语言不恰当。(-0.5分)(4)暗示性问诊。(-0.5分)

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