男性,62岁,进油腻食物后右上腹不适伴恶心、呕吐1天。请针对该案例,说明问诊内容与技巧。

题目
问答题
男性,62岁,进油腻食物后右上腹不适伴恶心、呕吐1天。请针对该案例,说明问诊内容与技巧。
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第1题:

简要病史:全腹痛伴恶心呕吐8小时。既往有"慢性胃痛"史。请针对该案例,说明问诊内容与技巧。


正确答案: 初步诊断:消化性溃疡穿孔。
病史采集要点:(总分15分)
1.问诊内容(13分)
(1)现病史(10分)根据主诉及相关鉴别询问(8分)①发病诱因:劳累、精神紧张、进餐不当等。(1分)②腹痛特征性发作和病程,腹痛性质、部位,发生腹痛的时间,腹痛起始部位和转移以及与呼吸、体位的关系。(2分)③有无排便、排气、腹膜炎表现。(2分)④近期发作是否频繁。(2分)⑤二便、饮食、睡眠、体重。(1分)诊疗经过(2分)①是否到医院看过,做过哪些检查。(1分)②治疗用药情况。(1分)
(2)相关病史(3分)①是否有药物过敏史。(1分)②与该疾病有关的其他病史:有无类似发作,有无胆道或胃肠病、糖尿病及胰腺病史。(2分)
2.问诊技巧(2分)
(1)条理性强、能抓住重点。(1分)
(2)能够围绕病情询问。(1分)

第2题:

男性,48岁。主诉:会餐后出现剧烈左上腹痛、腹胀伴呕吐2小时。请针对该案例,说明问诊内容与技巧。


正确答案: 问诊内容
现病史:
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因:有无饮食不当。
(2)腹痛的具体部位、性质、持续时间、规律性、进展情况,有无放射,加重及缓解因素。腹胀的程度,进展情况。
(3)呕吐的量,是否呈喷射性,呕吐物性状、颜色,有无咖啡色样物。
(4)伴随症状:有无黑粪、反酸、嗳气,有无肛门排气,有无发热等。
(5)睡眠、大小便情况。
2.诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊,做过何种检查:血常规、血和尿淀粉酶、腹部X线平片、腹部B超、心电图等。
(2)治疗情况:用药、效果。
相关病史:
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他病史:有无类似发作,有无肝炎、消化性溃疡、胆道疾病史。有无肿瘤家族史。
问诊技巧
1.条理性强,能抓住重点。
2.能围绕病情询问。参考诊断急性胰腺炎

第3题:

男性,62岁,进油腻食物后右上腹不适伴恶心、呕吐1天。


参考答案:1.问诊内容(13分)(1)现病史(10分)①根据主诉及相关鉴别询问(8分)呕吐的起病情况:诱因、急缓、呕吐的时间和地点。(2分)呕吐物的性质,有无胆汁、粪臭味等。(2分)有无头痛、发热、腹痛、腹泻、黄疸等伴随症状。(2分)大小便、睡眠、饮食体重变化情况。(2分)②诊疗经过(2分)是否到医院就诊过,做过哪些检查(如腹部B超、CT)。(1分)治疗用药情况。(1分)(2)相关病史(3分)有无药物过敏史。(1分)与该病有关的其他病史,有无胆囊结石、胃病、肝病、高血压病、青光眼、前庭疾病等。(2分)2.问诊技巧(2分)条理性强、能抓住重点。(1分)结合病情询问。(1分)

第4题:

男性,46岁。主诉:会餐后右上腹疼痛伴恶心、呕吐2天。请针对该案例,说明问诊内容与技巧。


正确答案: 问诊内容
现病史:
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因:暴饮暴食、高脂饮食、疲劳。
(2)腹痛情况:是持续性还是阵发性,是否伴有右肩不适和疼痛。
(3)腹痛与呼吸、体位的关系。
(4)恶心、呕吐发作的时间和特点,性状,是否含胆汁。
(5)是否伴有下腹痛、寒战、发热、黄疸?是否伴有心前区不适。
(6)饮食、小便变化情况。
2.诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊,做过何种检查(如B超,CT)。
(2)治疗情况:用药、效果。
相关病史:
1.有无药物过敏史、手术及外伤史。
2.与该病有关的其他病史:过去有无类似发作史,有无胆囊结石、胃病、肝病、心脏病等。
问诊技巧
1.条理性强,能抓住重点。
2.能围绕病情询问。参考诊断急性胆囊炎

第5题:

男性,24岁。主诉:腹痛伴呕吐、腹泻1天急诊就诊。请针对该案例,说明问诊内容与技巧。问诊内容


正确答案: 现病史:
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因:有无不洁饮食、服用药物、暴饮暴食等;是否集体发病。
(2)腹部的部位、性质、放射性及于腹泻的关系和腹泻情况(大便次数、性状、量)。
(3)呕吐次数,呕吐物的性质:包括性状、气味、量。
(4)伴随症状:有无发热、头痛、寒战、眩晕,有无食欲缺乏、厌油等,有无里急后重。
(5)发病以来睡眠、大小便情况。
2.诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊,做过何种检查:血常规、粪常规和隐血、腹部B超等。
(2)治疗情况:用药、效果。
相关病史:
1.有无药物过敏史。
2.与该病有关的其他疾病史:有无类似发作,有无慢性胃肠疾病、肝病史。
问诊技巧
1.条理性强,能抓住重点。
2.能围绕病情询问。参考诊断急性胃肠炎

第6题:

简要病史:男性,34岁,腹泻3天伴脓血。请针对该案例,说明问诊内容与技巧。


正确答案: 本患者最可能诊断是急性细菌性痢疾。病史采集要点(共15分)
1.问诊内容(13分)
(1)现病史(10分)根据主诉及相关鉴别询问(8分)①腹泻发病急、慢,诱因,排便次数,大便性状等。(2分)②有无发热、恶心呕吐、腹痛和里急后重。(2分)③有无关节炎、结节性红斑等肠外表现。(2分)④其他:如饮食、睡眠情况。(2分)诊疗经过(2分)①治疗经过及用药情况,疗效如何。(1分)②辅助检查:如大便常规及细菌学检查。(1分)
(2)相关病史(3分)①药物过敏史。(1分)②肠道肿瘤病史。(1分)③流行病史。(1分)
2.问诊技巧(2分)
(1)条理性差、不能抓住重点。(-0.5分)
(2)没有围绕病情询问。(-0.5分)
(3)问诊语言不恰当。(-0.5分)
(4)暗示性问诊。(-0.5分)

第7题:

男性,25岁。主诉:上腹隐痛、呕吐1天,就诊。请针对该案例,说明问诊内容与技巧。


正确答案: 问诊内容
现病史:
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因:有无饮食不当、饮酒、服用NSAID或其他药物、精神因素、咽部刺激等。
(2)呕吐发生的时间、频率,是否呈喷射性,呕吐物性状、气味、颜色及呕吐物的量如何,加重与缓解因素等。
(3)腹痛的情况:腹痛与呕吐的关系,腹痛的性质及程度,有无节律,有无放射,与进食的关系,缓解因素等。
(4)伴随症状:有无腹泻、停止排便及排气、发热、头痛等。
(5)饮食、小便情况。
2.诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊,做过何种检查:血、尿、粪常规,血电解质、腹部B超等。
(2)治疗情况:用药、效果。
相关病史:1.有无药物过敏史。2.与该病有关的其他病史:有无类似发作,有无消化性溃疡、肝胆疾病史等。有无手术、外伤史。
问诊技巧1.条理性强,能抓住重点。2.能围绕病情询问。参考诊断急性胃炎

第8题:

简要病史:男性,60岁,进油腻食物后右上腹不适伴恶心、呕吐2天。


参考答案:初步诊断(仅供考官参考,不记分):胆囊炎评分要点:(总分15分)一、问诊内容(13分)(一)现病史(10分)1.根据主诉及相关鉴别询问(8分)①呕吐的起病情况:诱因、急缓、呕吐的时间和地点2分②呕吐物的性质:有无胆汁、粪臭味等2分③伴随症状:有无腹痛、腹泻、头痛、发热、黄疸等2分④二便、睡眠、饮食2分2.诊疗经过(2分)①是否到医院就诊?做过哪些检查(如B超,CT)1分②治疗用药情况2分(二)相关病史(3分)①有无药物过敏史1分②与该病有关的其它病史:有无胆囊结石、胃病、肝病、高血压、青光眼、前庭疾病等2分二、问诊技巧(2分)(一)条理性强、能抓住重点1分(二)结合病情询问1分

第9题:

男性,43岁。主诉:突发右上腹痛并迅速波及全腹4小时。请针对该案例,说明问诊内容与技巧。


正确答案: 问诊内容
现病史:
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因:饮食(饥饿、饱食、暴饮暴食)、劳累。
(2)腹痛情况:起始部位及转移、扩散情况,腹痛性质(烧灼样痛、刺痛、刀割样),有无放射痛。
(3)腹痛与呼吸、体位的关系。
(4)有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻。
(5)有无寒战、发热。
(6)饮食、小便变化情况。
2.诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊,做过何种检查(化验、X线、腹腔穿刺)。
(2)治疗情况:用药、效果。
相关病史:
1.有无药物过敏史、手术及外伤史。
2.与该病有关的其他病史:既往有无不规律上腹痛病史,有无类似发作,有无黑粪、恶性肿瘤家族史,有无心肺疾病史。
问诊技巧
1.条理性强,能抓住重点。
2.能围绕病情询问。参考诊断急性弥漫性腹膜炎,消化性溃疡穿孔

第10题:

男性,22岁。主诉:发热、腹痛、腹泻伴里急后重2天。请针对该案例,说明问诊内容与技巧。


正确答案: 问诊内容
现病史:
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)粪便次数、量、性状、气味。
(2)腹痛部位、性质、程度、加重与缓解的因素及发热情况。
(3)伴随症状:有无恶心、呕吐、腹胀、皮疹;有无口干等脱水症状。
(4)发病以来饮食、睡眠、小便及体重变化情况。
2.诊疗经过
(1)是否曾到医院就诊,做过何种检查:血、粪常规,腹部B超等。
(2)治疗情况:用药、效果。
相关病史:
1.有无药物过敏史。
2.流行病学资料:有无不洁饮食史,与腹泻病人接触史。
3.与该病有关的其他病史:有无类似发作,有无消化系统疾病、服用泻药史。
问诊技巧
1.条理性强,能抓住重点。
2.能围绕病情询问。参考诊断细菌性痢疾