简要病史：女性，30岁，间断发现双下肢水肿1个月就诊 。相关的病史采集应包括：

参考答案：采集要点(1)现病史：根据主诉及相关鉴别询问。①发病诱因：是否受凉、劳累等。②下肢水肿发生的时间，是否伴颜面部或全身水肿。水肿在一天的变化规律，是否晨轻、午后傍晚加重等，发病以来水肿的变化情况，③水肿按之是否有凹陷，是否存在凹陷性水肿。④有无尿少，少尿的情况，尿量多少、有无血尿等。是否心慌、气短、咳嗽、吐痰，其他伴随症状如有无发热、腰背部不适、心慌、气短等表现。⑤发病以来的一般情况：体重、饮食情况、大便情况等。⑥诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，是否化验尿常规、肾功能、是否做过心电图等，做过何种治疗及效果。(2)相关病史①与该病有关的其他病史：心、肝、肾、内分泌疾病及咽部疾病史。②药物过敏史及外伤手术史。

参考答案：（一）现病史1．根据主诉及相关鉴别问诊(1)针对尿路刺激征的问诊1)有无可能的诱因：是否与性生活有关。2)排尿的频率是否大于8次／天；尿痛的描述：多为尿道口、尿道内、会阴部会耻骨上区烧灼样疼痛或挛缩样抽痛，膀胱痛为耻骨上区持续性胀痛。3)是否合并尿道分泌物：血性分泌物提示尿道癌，黄色或黏稠脓性分泌物提示淋菌性尿道炎，无色或白色稀薄尿道分泌无为支原体、衣原体等非淋菌性尿道炎。(2)相关鉴别问诊1)是否伴有发热、盗汗：伴发热时提示与尿路感染有关，结缔组织病及肿瘤时也可伴有发热。伴盗汗时需警惕尿路结核。2)是否伴有血尿：膀胱肿瘤、出血性膀胱炎以及血尿严重的肾小球疾病时可以同时出现血尿和尿路刺激征。3)是否伴有排尿困难：多为下尿路梗阻所致，如膀胱或尿道结石、肿瘤等；但有时神经源性膀胱也会有尿频、尿急、排尿困难的症状，但尿痛症状多不明显。4)是否伴有持续性上腹痛或腰痛：如有剧烈绞痛并向下腹、会阴及大腿内侧放射，提示伴有肾或输尿管结石；如同时伴腰痛及发热提示上尿路感染。5)是否伴有结缔组织病表现：如有皮疹、脱发、口腔溃疡、关节疼痛等表现时，需考虑结缔组织病引起的间质性膀胱炎，但这部分患者可能经过免疫抑制剂或细胞毒药物的治疗，同时需要考虑感染和出血性膀胱炎的可能。(3)一般情况问诊：包括饮食、睡眠、大便和体重变化。2．诊疗经过(1)是否曾到医院就诊，做过哪些检查，如：血常规、尿常规、尿微生物及细胞学检查、尿路B超、膀胱镜等。(2)治疗及病情变化：抗生素治疗效果。（二）相关既往及其他病史的问诊1．既往有无尿路感染、结核病、肾炎、尿路结石、肿瘤、精神心理疾病、接受环磷酰胺治疗等病史；药物过敏史，外伤手术史。2．职业、毒物接触史、性病及冶游史。3．婚育史，有无流产史及妇科疾病。

参考答案：（一）现病史及相关病史1．根据主诉及相关鉴别问诊(l)有无诱因，排尿的频度、尿量，饮水量，夜尿量与日尿量的差别，每日尿量波动情况。(2)尿的颜色，有无血尿、尿急、尿痛。(3)是否口渴、喜饮凉水、喜食流食；有无头晕、心慌等脱水表现。(4)有无复视、视野缺损、视物模糊；有无听力障碍；有无泌乳、停经。(5)一般情况问诊：饮食、睡眠、大便和体重变化。2．诊疗经过(1)是否曾到医院就诊，做过哪些检查，如：血常规、尿常规、血／尿渗透压、血／尿生化、尿路B超、颅脑及垂体的CT、MRI。(2)治疗及病情变化。（二）相关既往及其他病史的问诊1．既往有无结核病、肾脏病、尿路结石、肿瘤、中枢神经系统疾病及精神疾病，是否接受利尿剂、造影剂、碳酸锂、两性霉素等药物治疗；外伤手术史。2．职业、毒物接触史。3．婚育史，是否在妊娠期，月经是否规律，有无流产史及妇科疾病。4．有无遗传疾病史。

参考答案：（一）现病史1．根据主诉及相关鉴别询问(1)发病的诱因：上呼吸道感染、过敏原接触等。(2)呼吸困难发生缓急，发作的诱因、程度、持续时间、昼夜规律。有无感觉到哮鸣音。加重和缓解的方式（有无夜间阵发性呼吸困难、和体位的关系）。以往有无类似发作。(3)咳嗽的程度、昼夜规律。(4)伴随症状：有无咳痰、咯血，有无发热，胸痛。(4)发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化。2．诊疗经过(1)是否曾到医院就诊，做过哪些检查，如胸片、肺功能、过敏原检查等。(2)治疗情况：有无使用抗生素、支气管舒张剂、糖皮质激素等，疗效如何？（二）相关病史1．药物过敏史过敏性鼻炎的症状特征，药物治疗以及疗效。2．与该病有关的其他病史有无心脏病、高血压病、支气管和肺部疾病史。职业史和吸烟史。有无过敏性疾病的家族史。

参考答案：（一）现病史1．根据主诉及相关鉴别诊断询问(1)发病诱因：劳累、剧烈运动等。(2)心悸的特点1)发作的方式：是否突发突止？与体位或活动是否有关？2)发作的时间：何时发作？白天还是夜间发作？3)持续时间：间断还是持续？最长持续多久？4)性质：心跳加重还是心慌，是否感觉有间歇？发作时是否发现脉律不齐？(3)心悸发作时如何恢复，发作的频率？(4)伴随症状：有无心前区疼痛、呼吸困难、晕厥、消瘦等。(5)患病以来大、小便情况，饮食、睡眠及体重变化等。2．诊疗经过(1)是否到医院就诊？作过哪些检查？(2)治疗用药情况？（二）相关病史的问诊1．有否药物过敏史。2．有无吸烟、饮酒史，有无外伤、手术史？3．冠心病的治疗情况及长期服用的药物。4．与该病有关的其他病史有无高血压、贫血、消化性溃疡、甲状腺功能亢进和神经症等病史。5．家族遗传疾病史，是否有猝死家族史。

参考答案：1．现病史(1)根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因：有无感染、劳累、外伤、受凉及接触有毒物质。②双手关节疼痛：性质、程度、发生频度及持续的时间，加重或缓解因素。发病关节部位、个数、有无关节红肿、变形、运动障碍。③皮下结节：性质、数量、发生的时间，有无压痛，皮肤有无红肿。④伴随症状：其他关节有无受累，有无皮疹、晨僵、发热、乏力、胸闷。(2)诊疗经过①是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规、类风湿因子、血沉、抗CCP抗体，双手及左肘关节X线片。②治疗情况：是否用过非甾体抗炎药和改变病情抗风湿药治疗，疗效如何。(3)一般情况发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。2．其他相关病史①有无药物过敏史。②与该病有关的其他病史：有无其他风湿性疾病（如银屑病关节炎、系统性红斑狼疮、骨关节炎）、甲状腺疾病病史、月经与婚育史。有无相关疾病家族史。3．问诊技巧①条理性强，能抓住重点；②能围绕病情询问。

参考答案：（一）现病史1．根据主诉及相关鉴别问诊(1)便血的病因和诱因：有无饮食不洁、进食辛辣刺激、生冷等食物史。有否服药史或集体发病，有无精神因素。(2)便血的颜色及其与大便的关系有助于推测出血部位、速度及可能的疾病。(3)便血量：有助于推测出血量。但由于受粪便量的影响，需结合患者全身表现才能大致估计失血量。(4)有无口渴、黑矇、头晕、意识障碍、出汗、心悸等症状。(5)相关伴随症状：如有无腹痛、腹泻等。(6)发病以来饮食、睡眠、大便、尿量和体重变化情况。2．诊疗经过(1)是否到医院就诊？做过哪些检查？如血常规、腹部CT、肠镜或钡剂灌肠检查等。(2)治疗和用药情况，疗效如何？如是否应用止血药物治疗，若用过，疗效如何？（二）相关病史1．既往有无类似发作，有无炎症性肠病史等。2．有无药物过敏史。3．有无烟酒嗜好。4．有无肿瘤等家族史。

参考答案：1．根据主诉及相关鉴别问诊(1)有无诱因和前驱症状，是否与月经有关。(2)针对水肿的特点1)首先发生水肿的部位和发生顺序，是否受体位影响。2)水肿发生的速度。3)水肿是否双侧对称。4)是否合并胸水、腹水。(3)伴随症状1)是否有局部皮肤改变：增厚、红肿、发热或压痛，局部是否有静脉曲张。2)尿量、尿色，是否有夜尿增多，尿和肾功能检查是否正常。3)是否有皮疹、脱发、光过敏、口腔溃疡、局部皮肤增厚、变硬等。4)是否有怕冷、多汗、心悸、食欲下降、体重下降、便秘、腹泻等症状。(4)加重或缓解因素：静脉回流受阻时，抬高患侧下肢可以缓解水肿。(5)发病以来一般情况问诊，包括精神、睡眠情况，大便情况等。2．诊疗经过(1)患者发病以来是否曾到医院就诊，是否做过相关检查。(2)用何种药物治疗，如是否用过利尿剂等，效果如何。（二）相关病史1．有无药物过敏史。2．有无毒物接触史，是否到过疫区，是否有导致水肿的用药史。3．与该病有关的其他病史是否有慢性肺病、心脏疾病史；是否有结缔组织病病史；是否有肝炎、肝硬化病史等。4，月经、婚育史。5．有无家族遗传病史。

参考答案：（一）现病史1．根据主诉及相关鉴别问诊(1)明确是否为呕血：注意排除口腔、鼻咽部出血和咯血。(2)起病诱因：呕血前有无呕吐或干呕，有否饮食不洁、大量饮酒、毒物或特殊药物摄入史。(3)呕血的颜色：有助于推测出血的部位和速度，如食管病变或出血量大、出血速度快者多呈鲜红色或暗红色；胃内病变或出血量小、出血速度慢者多呈咖啡色。(4)呕血量：可作为估计出血量的参考，但因为部分血液可较长时间滞留在胃肠道，故应该结合全身表现估计出血量。患者的一般情况，有否口渴、黑嚎、头晕、出汗、心悸等症状。(5)相关伴随症状：如有无伴上腹痛等情况。(6)发病以来饮食、大小便情况。2．诊疗经过(1)是否到医院就诊？做过哪些检查？如血常规、腹部CT、胃镜或上消化道钡餐等。(2)治疗和用药情况，疗效如何？如是否应用抑制胃酸药物治疗，若用过，疗效如何？（二）相关病史1．有无药物过敏史。2．既往有无类似发作，有无消化性溃疡病、肝硬化等。3．有无烟酒嗜好。4．有无肿瘤等家族史。

参考答案：（一）现病史1．根据主诉及相关鉴别问诊(1)发病可能诱因：如季节、饮食等。(2)呕吐的情况：如呕吐时间、次数、呕吐与进食的关系、是否为喷射性等。(3)呕吐物的性质：如呕吐物的气味（发酵腐败气味、臭味）、颜色（胆汁、血）、是否含发酵酸性宿食等。(4)相关伴随症状：如腹痛的情况。(5)发病以来饮食、睡眠、大小便情况。2．诊疗经过(1)是否到医院就诊？做过哪些检查？如血常规、尿淀粉酶、腹平片、腹部B超、胃镜等。(2)治疗和用药情况，疗效如何？如是否应用抑制胃酸分泌药物治疗，若用过，疗效如何？（二）相关病史1．既往有无类似发作，有无消化性溃疡病、肝胆疾病、胰腺疾病史等。2．有无药物、食物过敏史。3．有无烟酒嗜好。4．月经婚育情况。5．有无肿瘤等家族史。