简要病史:右上后牙间断性疼痛5天。(病例题)

题目
问答题
简要病史:右上后牙间断性疼痛5天。(病例题)
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第1题:

【简要病史】齐某,男,45岁,间断性头晕3年,活动后加重10余天。【答题要求】病史采集题要求根据简要病史口述应如何采集病史


参考答案:采集要点(1)现病史:根据主诉及相关鉴别询问。①有无情志刺激史,诱发与缓解因素,血压情况(最高血压),服药控制情况。②伴随症状,有无头痛、喷射状呕吐、语言不利、半身不遂等。③结合"十问歌"采集相关症状。④诊疗经过,相应的辅助检查结果,接受过何种治疗及效果。(2)相关病史①既往史及家族史,家族中有无类似疾病的患者。②有无烟酒嗜好,药物过敏史。

第2题:

简要病史:男性,28岁,间断性咯血1周


参考答案:初步诊断(仅供考官参考,不记分):支气管扩张评分要点:(总分15分)一、问诊内容(共13岁)(一)现病史1.根据主诉及相关鉴别询问(8分)①发病诱因及加重因素2分②咯血情况:咯出还是呕出,咯出血的性状、量及颜色,血中混杂物3分③伴随症状:有无发热、盗汗、咳嗽、咳痰及呼吸困难,有无恶心、呕吐及腹痛,有无黑便,皮肤有无出血点2分④二便、睡眠、食欲、体重变化1分2.诊疗经过(2分)①是否到医院就诊?作过哪些检查?1分②治疗用药情况1分(二)相关病史(3分)1.是否有药物过敏史1分2.有无心脏病、慢性支气管炎、结核病、全身出血性疾病、上消化道疾病史、用药史2分二、问诊技巧(2分)(一)条理性强、能抓住重点1分(二)能够围绕病情询问1分

第3题:

简要病史男性,44岁。主诉:间断性夜间阵发性呼吸困难3个月,加重2天急诊就诊。“心脏瓣膜病”病史14年。


参考答案:问诊内容现病史:1.根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因:有无劳累、情绪激动、心律失常、感染。(2)呼吸困难的特点:发病的缓急,与活动、体位、季节的关系,是吸气性呼吸困难还是呼气性呼吸困难,加重与缓解的方式。(3)伴随症状:是否伴发热、胸痛、咳嗽、咳泡沫痰、咯血、下肢水肿。(4)发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。2.诊疗经过(1)是否曾到医院就诊,做过何种检查:胸部X线片、心电图、超声心动图等。(2)治疗情况:用药、效果。相关病史:1.有无药物过敏史。2.与该病有关的病史:有无肺部疾病、冠心病,外伤及手术史。职业。问诊技巧1.条理性强,能抓住重点。2.能围绕病情询问。参考诊断风湿性心脏瓣膜病、心力衰竭

第4题:

简要病史:患者,女性,58岁,牙龈出血10年,牙齿松动两年,近半年影响咀嚼。(病例题)


正确答案: 本例患者最可能是慢性牙周炎引起牙松动,病史采集内容如下:
1.现病史
(1)根据主诉及相关鉴别询问:①松动牙的部位、数量;②是否伴牙齿疼痛;③松动的时间(病程),与咀嚼的关系;④发病诱因:是否有外伤史;⑤是否伴牙龈肿胀或溢脓等;⑥是否伴局部肿物;⑦发病以来患者是否有与牙周炎有关的全身疾病(如糖尿病等)。
(2)诊疗经过:发病以来是否到医院进行诊治,曾做过哪些检查、治疗,疗效如何。
2.相关病史
(1)药物过敏史
(2)与该病有关的其他病史既往是否有牙龈出血,牙龈肿痛等病史。

第5题:

简要病史:患者,男,21岁,主诉拔出智齿后疼痛、口腔异味。(病例题)


正确答案:病史采集内容如下:
1.现病史
(1)发病的时间:口腔异味出现的时间,是否与拔出智齿存在时间关系。
(2)发病时情况:是否伴有张口受限、发热等。
(3)病情演变过程:口腔异味逐渐加重或逐渐减轻。
(4)诊治经过:包括抗生素、含漱剂等用药史,治疗效果等。
(5)目前情况。
2.需排除的局部疾患
(1)有无患龋病牙齿及患牙的数量。
(2)牙龈及牙周疾病:有无牙龈出血、牙松动、咀嚼无力或咀嚼疼痛;有无牙龈肿胀、牙周溢脓。
(3)口腔恶性肿瘤:有无口腔内肿块及肿块的性质,包括肿块的大小、位置、生长速度、疼痛、有无破溃、易出血、化脓等病史。
(4)涎腺疾病:有无涎腺反复肿胀、疼痛病史。
(5)鼻窦化脓性炎症:有无鼻塞、脓涕、嗅觉减退、头痛及相应鼻窦区的疼痛如前额部、鼻旁疼痛等。
3.需排除的全身系统性疾病有无胃肠道疾病、糖尿病、呼吸道疾病如肺脓肿或支气管扩张、肝脏疾病、尿毒症或肾功能衰竭、再生障碍性贫血、粒细胞缺乏症、白细胞减少症、血小板减少症等。

第6题:

简要病史:女性,70岁,间断性双膝关节疼痛15年,加重伴双膝关节内翻畸形5年。


参考答案:初步诊断(仅供考官参考,不记分):双膝关节退行性骨关节炎评分要点:(总分15分)一、问诊内容(13分)(一)现病史1.根据主诉及相关鉴别询问(8分)(助理医师答出其中3项得8分)①关节疼痛的性质、变化特点,每次发病的诱因,是否与劳累和受凉有关2分②疼痛发作的频率,是否与季节和天气变化有关,其他关节是否有类似发作1分③疼痛与行走活动和休息之间的关系,是否有长时间休息后关节僵硬2分④是否伴有发热及关节肿胀,每次患病后如何使病情得到缓解。关节畸形的发生、发展过程2分⑤二便、睡眠、饮食1分2.诊疗经过(2分)①是否到医院就诊?作过哪些检查?1分②治疗用药情况1分(二)相关病史(3分)1.是否有药物过敏史,大骨节病地区居住史,家族中是否有类似患病史1分2.与该病有关的其他病史:结核病、风湿、类风湿,大骨节病等病史2分二、问诊技巧(2分)(一)条理性强、能抓住重点1分(二)能够围绕病情询问1分

第7题:

简要病史男性,46岁。主诉:会餐后右上腹疼痛伴恶心、呕吐2天。


参考答案:问诊内容现病史:1.根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因:暴饮暴食、高脂饮食、疲劳。(2)腹痛情况:是持续性还是阵发性?是否伴有右肩不适和疼痛。(3)腹痛与呼吸、体位的关系。(4)恶心、呕吐发作的时间和特点,性状,是否含胆汁。(5)是否伴有下腹痛、寒战、发热、黄疸?是否伴有心前区不适。(6)饮食、小便变化情况。2.诊疗经过(1)是否曾到医院就诊,做过何种检查(如B超,CT)。(2)治疗情况:用药、效果。相关病史:1.有无药物过敏史、手术及外伤史。2.与该病有关的其他病史:过去有无类似发作史,有无胆囊结石、胃病、肝病、心脏病等。问诊技巧1.条理性强,能抓住重点。2.能围绕病情询问。参考诊断急性胆囊炎

第8题:

简要病史男性,50岁。主诉:间断性无痛性肉眼血尿1周。


参考答案:问诊内容现病史:1.根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因:劳累、受凉、饮食。(2)血尿特点:间断性(间隔时间)、疼痛、全程、终末、有无血块。(3)排尿情况:有无排尿困难、尿流中断、尿量、尿色变化。(4)伴随症状:有无发热、咳嗽、咯血、腰痛、晕厥。(5)发病后饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。2.诊疗经过(1)发病后是否到过医院检查,主要检查项目。(2)治疗效果如何。相关病史:1.有无药物过敏史。2.相关的其他病史:以往是否有类似发作,有无高血压病、肾脏病、心脏病、糖尿病,有无烟酒嗜好,有无外伤史。问诊技巧1.条理性强,能抓住重点。2.能围绕病情询问。参考诊断肾癌

第9题:

女,31岁。主诉:右上颌后牙自发性阵发性疼痛3天。(病例题)


正确答案: 1.初步诊断
右上颌后牙急性牙髓炎。
2.问诊内容
(1)现病史
①根据主诉及相关鉴别询问
A.有无牙体龋损、外伤,周围软组织有无肿胀疼痛。
B.疼痛为锐痛还是钝痛,冷热刺激可否加重疼痛,与咬合有无关系;疼痛部位是局限还是放散的;能否定位患牙。
C.伴随症状:有无牙齿松动、牙龈肿胀、出血等伴发症状。
D.食欲、睡眠、体重变化等一般情况。
②诊疗经过A.是否到医院就诊,有无做过检查和相应的治疗等。
B.治疗用药及效果如何。
(2)相关病史
①是否有药物过敏史。
②与该病症有关的其他病史:有无三叉神经痛病史等。
3.问诊技巧
(1)条理性强、能抓住重点。
(2)能够围绕病情询问。
4.需要鉴别诊断的疾病
(1)急性根尖周炎急性根尖周炎一般表现为自发性持
续性疼痛,而且会有明显的咬合痛及叩诊疼痛。牙髓大多坏死,冷热刺激不引起疼痛。
(2)急性龈乳头炎急性龈乳头炎也可出现剧烈的自发性疼痛,但疼痛性质为持续性胀痛,患牙周围龈乳头有充血、水肿,触痛明显。
(3)急性上颌窦炎急性上颌窦炎时所表现的疼痛为持续性胀痛,患侧的上颌前磨牙和磨牙可同时受累而致二三颗牙均有叩痛,上颌窦前壁可出现压痛,同时患者还可能伴有头痛、鼻塞、脓涕等上呼吸道感染的症状。
(4)三叉神经痛三叉神经痛一般有疼痛"扳机点",触及该点即诱发疼痛,疼痛短暂尖锐。冷热刺激不引发疼痛。

第10题:

患者,男性,20岁。病例摘要(1)主诉:右上后牙自发性阵发性疼痛3天。(2)现病史:3天前出现右上后牙明显的自发性阵发性疼痛。冷、热饮食导致症状加重。疼痛时牵涉至右侧额面部及右下后牙痛,不能确定患牙。夜间疼痛加重难以入眠。(3)检查:16远中邻面龋,探及穿髓孔,探(+),冷(+),热(+),叩(-);17近中邻面龋,至牙本质浅层,冷(±)。周围牙龈无明显红肿。无触压痛。X线牙片示16远中透射区累及髓腔,17透射区至牙本质浅层。(病例题)


正确答案: 病例分析
(1)诊断:16急性牙髓炎,17中龋。
诊断依据:①有明显的自发性阵发性疼痛;冷、热刺激症状加重;不能确定患牙;夜间疼痛加剧;②16龋,探及穿髓孔,探(+),冷(+),热(+),叩(-);③17龋,至牙本质浅层。(2)鉴别诊断
1)三叉神经痛:常有"扳机点",较少夜间痛,无冷、热刺激痛。
2)龈乳头炎:为持续性胀痛;龈乳头红肿;痛能定位;可有食物嵌塞。排除近髓龋或已探及穿髓孔。
3)急性上颌窦炎:为持续性胀痛;常同时累及前磨牙和磨牙;可有叩痛;上颌窦前壁可有压痛;可有感冒病史;可伴有头痛、鼻塞、脓涕症状。
(3)治疗
1)应急处理:16开髓引流镇痛;开放2~3天后复诊。
2)牙髓治疗:16症状缓解后牙髓治疗,必要时冠修复。
3)17单层垫底后永久充填。

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