简要病史男性,33岁 。主诉:右胸痛部被摩托压伤后,疼痛、极度呼吸困难3小时 。

题目
问答题
简要病史男性,33岁 。主诉:右胸痛部被摩托压伤后,疼痛、极度呼吸困难3小时 。
参考答案和解析
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第1题:

简要病史男性,32岁。主诉:2小时前车祸,方向盘撞击上腹部后,腹部剧烈疼痛,来院急诊。


参考答案:问诊内容现病史:1.根据主诉及相关鉴别询问(1)受伤状况:受伤时体位,方向盘撞击力量大小。(2)伤后腹痛性质、范围、部位,有无疼痛转移或放射。(3)消化道症状:有无呕吐,呕吐物性状,有无肛门排气和排便,便血等。(4)伤后有无胸痛、咯血,有无呼吸困难。2.诊疗经过(1)是否曾到医院就诊,做过何种检查。(2)治疗情况,做何处理。相关病史:1.有无药物过敏史。2.与该病有关的其他病史:有无肝炎病史、有无心脑血管疾病史、有无糖尿病史、凝血障碍史。问诊技巧1.条理性强,能抓住重点。2.能围绕病情询问。参考诊断腹部外伤,十二指肠破裂

第2题:

简要病史男性,33岁。主诉:右胸痛部被车撞击后,疼痛、不敢大口呼吸4小时。


参考答案:问诊内容现病史:1.根据主诉及相关鉴别询问(1)受伤状况:受伤时体位,撞击物轻重与力量大小。(2)受伤部位情况:疼痛程度、有无淤血或胸部开放性创口、皮肤破损等;呼吸过程是否自觉感到受伤部位有异常声响。(2)伤后有无咯血,呼吸困难(程度、与疼痛的关系)。(3)有无其他部位损伤。(4)伤后有无恶心、呕吐:心悸、冷汗、手脚发凉、面色苍白。2.诊疗经过(1)是否曾到医院就诊,做过何种检查。(2)治疗情况,做何处理。相关病史:1.有无药物过敏史。2.与该病有关的其他病史:胸部疾病史、高血压病史等。问诊技巧1.条理性强,能抓住重点。2.能围绕病情询问。参考诊断肋骨骨折

第3题:

简要病史:男性,23岁,胃脘部疼痛1天。

要求:请你按照标准住院病历要求,围绕以上主诉,口述应如何询问该患者的现病史及相关病史的内容。


正确答案:
标准答案:评分要点:一、问诊内容:(一)现病史:1.根据主诉及相关鉴别询问:(1)有无诱发因素(进食生冷、不易消化、暴饮暴食、受凉等)?(2)疼痛发作的缓急、性质(喜寒还是喜暖,喜按还是拒按)、程度、特点、时间?(3)伴随症状:有无口渴?喜冷饮还是喜热饮?有无呕吐、嗳腐吞酸?有无胁肋胀痛,嗳气?有无心烦易怒、口干苦、吞酸嘈杂?(4)饮食、二便、睡眠情况。2.诊疗经过:(1)是否到医院诊治?作过哪些检查?结果如何?(2)治疗情况如何?(二)相关病史:1.药物过敏史;2.有无类似疾病病史?有无心脏病、肝病病史?二、问诊技巧:(一)条理性好、能抓住重点;(二)围绕主诉询问;(三)问诊语言恰当。

第4题:

简要病史男性,34岁。主诉:因低热伴右侧胸痛2周,呼吸困难3天。


参考答案:问诊内容现病史:1.根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因:紧张、受凉、劳累、营养不良。(2)呼吸困难的程度,与体位及活动的关系,有无夜间阵发性呼吸困难。(3)胸痛部位、性质,有无放射,与呼吸和体位变化的关系。(4)低热的具体情况,程度及其变化规律(热型),有无盗汗、疲惫。(5)伴随症状:有无咳嗽、咳痰、咯血、有无心悸、下肢水肿。(6)发病后饮食、大小便、睡眠、体重变化情况。2.诊疗经过(1)是否曾到医院就诊,做过何种检查。(2)治疗情况:用药、效果。相关病史:1.有无药物过敏史。2.相关的其他病史:有无心脏病、慢性肺病及糖尿病史。有无结核病接触史,个人生活状况,有无烟酒嗜好,职业(特殊环境)。问诊技巧1.条理性强,能抓住重点。2.能围绕病情询问。参考诊断结核性胸膜炎,胸腔积液

第5题:

简要病史男性,45岁。主诉:2小时前车祸,右季肋部压伤后,神情淡漠、皮肤苍白、口渴,来院急诊。


参考答案:问诊内容现病史:1.根据主诉及相关鉴别询问(1)受伤状况:受伤时体位,有无其他部位受伤。(2)伤后有无意识丧失、反应迟钝、四肢湿冷。(3)消化道症状:有无腹痛,疼痛部位、程度,有无放射,有无呕吐,呕吐物性状,有无肛门排气和排便,受伤前饮食情况。(4)伤后有无发热、寒战、头晕、心悸、乏力、尿量减少。2.诊疗经过(1)是否曾到医院就诊,做过何种检查。(2)治疗情况,做何处理。相关病史:1.有无药物过敏史。2.与该病有关的其他病史:有无肝炎病史、有无心脑血管疾病史。3.有无癌肿家族史。问诊技巧1.条理性强,能抓住重点。2.能围绕病情询问。参考诊断腹部外伤,肝破裂

第6题:

简要病史男性,32岁。主诉:发热、胸痛、咳嗽、咳痰3天。


参考答案:问诊内容现病史:1.根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因:疲劳、受凉。(2)发热的情况:程度、热型,有无寒战。(3)咳嗽的特点,痰的性状和量。(4)伴随症状:有无咯血、胸痛、呼吸困难;有无乏力、盗汗;有无咽痛、头痛和肌肉酸痛;有无腹痛;有无皮疹。(5)饮食、睡眠、大小便情况。2.诊疗经过(1)是否曾到其他医院就诊,做过何种检查。(2)治疗情况:用药、效果。相关病史:1.有无药物过敏史。2.与该病有关的其他病史:有无肺结核等慢性肺病史;有无心脏病、糖尿病史:有无肝肾疾病史。3.有无群体发热情况及禽类接触史。问诊技巧1.条理性强,能抓住重点。2.能围绕病情询问。参考诊断肺炎

第7题:

【简要病史】男性,34岁,突发左侧胸痛伴呼吸困难5h。


参考答案:【评分要点】1.问诊内容(13分)(1)现病史(10分)①根据主诉及相关鉴别询问(8分)发病诱因,有无剧烈运动、咳嗽、外伤、举重物等。(1分)呼吸困难持续时间、发作情况,加重及缓解因素。(2分)胸痛的性质、持续时间(持续性或发作性),是否放射,与呼吸的关系。(2分)有无咳嗽、咳痰、咯血、发热、心悸、大汗等伴随症状。(2分)饮食、睡眠、二便情况。(1分)②诊疗经过(2分)是否到医院就诊过,做过哪些检查。(1分)治疗用药情况。(1分)(2)相关病史(3分)是否有药物过敏史。(1分)与该疾病有关的其他病史,有无类似发作,有无结核病、支气管扩张、慢性呼吸系统疾病、高血压病、心脏病史。(2分)2.问诊技巧(2分)条理性强、能抓住重点。(1分)能够围绕病情询问。(1分)

第8题:

简要病史男性,42岁。主诉:在(术后4天)卧床期间,翻身时突发左侧胸部剧烈疼痛,伴极度呼吸困难1小时。


参考答案:问诊内容现病史:1.根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因:紧张、活动。(2)呼吸困难的程度,与体位及活动的关系。(3)胸痛部位、性质、有无放射,与呼吸和体位变化的关系。(4)有无晕厥、烦躁不安、惊恐或濒死感。(5)伴随症状:有无咳嗽、咯血、有无心悸。2.诊疗经过(1)发病后经过何种检查与处置。(2)治疗情况:用药、效果。相关病史:1.有无药物过敏史。2.相关的其他病史:有无类似发作,有无肺结核、慢性阻塞性肺病(COPD)和哮喘病等慢性肺疾病史,有无心脏病、肿瘤及长期卧床史,有无烟酒嗜好。问诊技巧1.条理性强,能抓住重点。2.能围绕病情询问。参考诊断肺血栓栓塞症

第9题:

简要病史男性,42岁。主诉:右腹股沟区可复性包块8年。


参考答案:问诊内容现病史:1.根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因:咳嗽、劳累。(2)肿块大小的变化,有无疼痛及压痛,随体位变化,腹压增加时是否有变化。(3)能否降入阴囊,肿块膨出后可否还纳。(4)是否伴有腹痛、腹胀恶心、呕吐及停止排气、排便,是否伴有排尿困难。(5)发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化情况。2.诊疗经过(1)是否曾到医院就诊,做过何种检查。(2)治疗情况:用药、效果。相关病史:1.有无药物过敏史。2.与该病有关的其他病史:有无便秘、长期吸烟、长期咳嗽、肝硬化腹水疾病史,个人职业。问诊技巧1.条理性强,能抓住重点。2.能围绕病情询问。参考诊断腹股沟斜疝

第10题:

简要病史男性,64岁。主诉:发作性胸痛1年,加重2天就诊。


参考答案:问诊内容现病史:1.根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因:有无运动、劳累及情绪激动等。(2)胸痛的具体部位、性质、持续时间,有无放射,是否与呼吸有关。休息或含服硝酸甘油后能否迅速缓解,加重及缓解因素。(3)伴随症状:有无咳嗽、咳痰、咯血、发热、心悸、大汗及呼吸困难,有无反酸、胃灼热。(4)饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。2.诊疗经过(1)是否曾到医院就诊,做过何检查:心电图、胸部X线片、心肌坏死标志物等。(2)治疗情况:用药、效果。相关病史:1.有无药物过敏史。2.与该病有关的其他病史:有无冠心病、高血压病、食管疾病、胃肠疾病、结核病、慢性呼吸系统疾病史。有无外伤史。有无烟酒嗜好。问诊技巧1.条理性强,能抓住重点。2.能围绕病情询问。参考诊断冠心病、心绞痛