简要病史:男,21岁,腹痛伴恶心呕吐8小时急诊就诊 。本例患者最可能是急性阑尾炎引起的腹痛,相关的病史采集应包括:

题目
问答题
简要病史:男,21岁,腹痛伴恶心呕吐8小时急诊就诊 。本例患者最可能是急性阑尾炎引起的腹痛,相关的病史采集应包括:
参考答案和解析
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第1题:

简要病史:男,21岁,腹痛伴恶心呕吐8小时急诊就诊。本例患者最可能是急性阑尾炎引起的腹痛,相关的病史采集应包括:


参考答案:(一)现病史1.根据主诉及相关鉴别问诊(1)腹痛起病情况:①有无饮食、受寒等诱因。②是突然发病还是缓慢起病,急性起病者要特别注意各种急腹症的鉴别;缓慢起病者要考虑功能性还是器质性。③有无缓解和缓解因素,包括禁食、保温和体位等。(2)腹痛的性质和程度:是阵发性绞痛还是持续性胀痛;是剧烈刀割样痛还是持续钝痛或隐痛。(3)腹痛的部位:是全腹痛还是局部痛,什么部位最明显,有无放射痛(牵涉痛),有无转移性腹痛。(4)相关伴随症状:如伴恶心呕吐的情况,呕吐的频率、呕吐物的性质和量等。(5)发病以来饮食、睡眠和大便情况。2.诊疗经过(1)是否到医院就诊?做过哪些检查?如血尿常规、血尿淀粉酶、腹部平片、腹部CT等。(2)治疗和用药情况,疗效如何?如是否应用抗生素治疗,若用过,疗效如何?(二)相关病史1.有无药物过敏史。2.与该病有关的其他病史既往有无类似发作,有无消化性溃疡病、胆道疾病、胰腺疾病史等。有无腹部手术史。3.有无烟酒嗜好。4.有无肿瘤等遗传家族史。

第2题:

简要病史:男性,60岁,突发胸痛及呼吸困难2小时,"冠心病"史5年。本例患者最可能是急性心肌梗死、急性左心衰竭引起呼吸困难,相关的病史采集应包括:


参考答案:(一)现病史1.根据主诉及相关鉴别询问(1)发病的诱因:激动、劳力、呼吸道感染。(2)呼吸困难起病的速度、程度,与体位的关系。(3)胸痛的部位、性质、范围、有无放射,疼痛与呼吸、咳嗽、体位的关系。(4)伴随症状:有无发热,有无咳嗽、咳痰、咯血,有无下肢水肿。(5)患病以来大、小便情况,饮食情况。2.诊疗经过(1)是否曾到医院就诊,做过哪些检查,特别是心电图、胸片。(2)治疗情况如何,有无使用硝酸甘油等。(二)相关病史1.药物过敏史。2.与该病有关的其他病史以往冠心病的症状、诊断和治疗的具体情况。有无高血压、高血脂、糖尿病、结核病史。有无下肢深静脉血栓病史或危险因素(如肿瘤、卧床、长途旅行等)。吸烟史和饮酒嗜好。

第3题:

简要病史男性,24岁。主诉:腹痛伴呕吐、腹泻1天急诊就诊。


参考答案:问诊内容现病史:1.根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因:有无不洁饮食、服用药物、暴饮暴食等;是否集体发病。(2)腹部的部位、性质、放射性及于腹泻的关系和腹泻情况(大便次数、性状、量)。(3)呕吐次数,呕吐物的性质:包括性状、气味、量。(4)伴随症状:有无发热、头痛、寒战、眩晕,有无食欲缺乏、厌油等,有无里急后重。(5)发病以来睡眠、大小便情况。2.诊疗经过(1)是否曾到医院就诊,做过何种检查:血常规、粪常规和隐血、腹部B超等。(2)治疗情况:用药、效果。相关病史:1.有无药物过敏史。2.与该病有关的其他疾病史:有无类似发作,有无慢性胃肠疾病、肝病史。问诊技巧1.条理性强,能抓住重点。2.能围绕病情询问。参考诊断急性胃肠炎

第4题:

简要病史:女性,36岁,突发右下腹痛伴恶心、呕吐2小时急诊就诊。曾有"妇科良性肿瘤"病史。要求:你作为住院医师,请围绕以上简要病史,写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。


参考答案:1.现病史(1)根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因:有无剧烈运动,突然改变体位、用力排便。②腹痛:性质、程度、持续时间,有无放射,与体位的关系,加重或缓解因素。③呕吐:次数、量、呕吐物性状、气味、呕吐与恶心的关系。④伴随症状:有无寒战、发热、头晕、心悸、大汗、腹泻、有无阴道流血。(2)诊疗经过①是否曾到医院就诊,做过哪些检查:腹部及妇科B超、血常规。②治疗情况:是否用过止痛药、止吐药治疗,疗效如何。(3)一般情况发病以来精神状态、饮食及小便情况。2.其他相关病史①有无药物过敏史。②与该病有关的其他病史:有无盆腔包块病史,有无盆腔炎病史,有无胃肠道疾病病史,有无腹部手术史。妇科肿瘤诊治情况。③月经是否规律,有无停经史。3.问诊技巧①条理性强,能抓住重点;②能围绕病情询问。

第5题:

简要病史:男性,22岁。腹痛伴恶心6小时,手抚右下腹急诊就诊。要求:你作为住院医师,请围绕以上简要病史,写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。


参考答案:1.现病史(1)根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因:有无饮食不当(不洁饮食、进食刺激性食物)、剧烈运动、服用药物。②腹痛:具体部位、性质、程度,有无放射,有无转移,与体位的关系,加重或缓解因素③恶心:程度,与腹痛的关系。④伴随症状:有无发热,有无胸闷、胸痛,有无呕吐、腹泻、腹胀。(2)诊疗经过①是否曾到医院就诊,做过哪些检查:血常规、尿常规、腹部B超、尿妊娠试验。②治疗情况:有无应用抗生素、止痛药物,疗效如何。(3)一般情况近期饮食、睡眠及大便情况。2.其他相关病史①有无药物过敏史。②与该病有关的其他病史:有无尿路感染、结石、肿瘤病史,有无结核病史或结核病患者接触史,月经史。3.问诊技巧①条理性强,能抓住重点;②能围绕病情询问。

第6题:

简要病史:男性,25岁,低热、咳嗽2周,咯血1天。本例患者最可能是肺结核引起咳嗽和咯血,相关的病史采集应包括:


参考答案:(一)现病史1.根据主诉及相关鉴别询问(1)发病的诱因:有无过度劳累、上呼吸道感染。(2)咯血的量、颜色和性状。(3)发热的程度、热型,是否伴乏力和盗汗。咳嗽的性质、有无咳痰、痰的性状。(4)伴随症状:有无胸痛、呼吸困难、其他部位出血的表现。(5)发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化。2.诊疗经过(1)是否曾到医院就诊,做过哪些检查,如血常规、血沉、胸片等。(2)治疗情况:有无使用抗生素,疗效如何?(二)相关病史1.药物过敏史。2.与该病有关的其他病史有无心肺疾病、结核病、血液病和糖尿病史,有无结核接触史。职业史和吸烟史。

第7题:

简要病史:男,75岁,反复便血1月余门诊就诊。本例患者可能是结肠癌引起的便血,相关的病史采集应包括:


参考答案:(一)现病史1.根据主诉及相关鉴别问诊(1)便血的病因和诱因:有无饮食不洁、进食辛辣刺激、生冷等食物史。有否服药史或集体发病,有无精神因素。(2)便血的颜色及其与大便的关系有助于推测出血部位、速度及可能的疾病。(3)便血量:有助于推测出血量。但由于受粪便量的影响,需结合患者全身表现才能大致估计失血量。(4)有无口渴、黑矇、头晕、意识障碍、出汗、心悸等症状。(5)相关伴随症状:如有无腹痛、腹泻等。(6)发病以来饮食、睡眠、大便、尿量和体重变化情况。2.诊疗经过(1)是否到医院就诊?做过哪些检查?如血常规、腹部CT、肠镜或钡剂灌肠检查等。(2)治疗和用药情况,疗效如何?如是否应用止血药物治疗,若用过,疗效如何?(二)相关病史1.既往有无类似发作,有无炎症性肠病史等。2.有无药物过敏史。3.有无烟酒嗜好。4.有无肿瘤等家族史。

第8题:

简要病史:女性,50岁,发现多尿1周就诊。本例患者多尿原因待查,相关的病史采集应包括:


参考答案:(一)现病史及相关病史1.根据主诉及相关鉴别问诊(l)有无诱因,排尿的频度、尿量,饮水量,夜尿量与日尿量的差别,每日尿量波动情况。(2)尿的颜色,有无血尿、尿急、尿痛。(3)是否口渴、喜饮凉水、喜食流食;有无头晕、心慌等脱水表现。(4)有无复视、视野缺损、视物模糊;有无听力障碍;有无泌乳、停经。(5)一般情况问诊:饮食、睡眠、大便和体重变化。2.诊疗经过(1)是否曾到医院就诊,做过哪些检查,如:血常规、尿常规、血/尿渗透压、血/尿生化、尿路B超、颅脑及垂体的CT、MRI。(2)治疗及病情变化。(二)相关既往及其他病史的问诊1.既往有无结核病、肾脏病、尿路结石、肿瘤、中枢神经系统疾病及精神疾病,是否接受利尿剂、造影剂、碳酸锂、两性霉素等药物治疗;外伤手术史。2.职业、毒物接触史。3.婚育史,是否在妊娠期,月经是否规律,有无流产史及妇科疾病。4.有无遗传疾病史。

第9题:

简要病史:男,19岁,2小时前呕血1次急诊就诊。本例患者可能是食管贲门黏膜撕裂症引起的呕血,相关的病史采集应包括:


参考答案:(一)现病史1.根据主诉及相关鉴别问诊(1)明确是否为呕血:注意排除口腔、鼻咽部出血和咯血。(2)起病诱因:呕血前有无呕吐或干呕,有否饮食不洁、大量饮酒、毒物或特殊药物摄入史。(3)呕血的颜色:有助于推测出血的部位和速度,如食管病变或出血量大、出血速度快者多呈鲜红色或暗红色;胃内病变或出血量小、出血速度慢者多呈咖啡色。(4)呕血量:可作为估计出血量的参考,但因为部分血液可较长时间滞留在胃肠道,故应该结合全身表现估计出血量。患者的一般情况,有否口渴、黑嚎、头晕、出汗、心悸等症状。(5)相关伴随症状:如有无伴上腹痛等情况。(6)发病以来饮食、大小便情况。2.诊疗经过(1)是否到医院就诊?做过哪些检查?如血常规、腹部CT、胃镜或上消化道钡餐等。(2)治疗和用药情况,疗效如何?如是否应用抑制胃酸药物治疗,若用过,疗效如何?(二)相关病史1.有无药物过敏史。2.既往有无类似发作,有无消化性溃疡病、肝硬化等。3.有无烟酒嗜好。4.有无肿瘤等家族史。

第10题:

简要病史:男性,65岁,突发胸骨后疼痛2小时。高血压病史15年。本例患者最可能是急性心肌梗死引起的胸痛,相关的病史采集包括:


参考答案:(一)现病史1.根据主诉和相关鉴别询问(1)发病诱因:劳力、激动等。(2)胸痛的程度、范围、性质,有无放射,疼痛是否呈持续性,有无缓解。以前有无类似发作。(3)胸痛与呼吸、咳嗽、体位的关系,有无出汗、发热、心悸、晕厥等。(4)伴随症状:有无呼吸困难、咯血。(5)患病以来大、小便情况,饮食情况。2.诊疗经过(l)是否到医院就诊,做过哪些检查,特别是心电图、心肌坏死标志物。(2)是否曾使用硝酸甘油等治疗,效果如何?有无急救处理。(二)相关病史1.有无药物过敏史。2.与该病有关的其他病史高血压病的具体情况(最高血压、有无药物治疗及疗效),有无冠心病、糖尿病、高脂血症、结核病史,有无烟酒嗜好。

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