患者男性，44岁骑车途中被汽车撞翻，右侧小腿疼痛，不能站立，检查发现右小腿中段畸形，肿胀明显救护人员估计是骨折，在现场用

答案：D

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参考答案：分析步骤：1．初步诊断及诊断依据(1)初步诊断：左胫腓骨粉碎骨折。(2)诊断依据：①机械重物砸伤左小腿，疼痛剧烈，不能站立行走；②左小腿中部明显淤血青紫，肿胀畸形严重，压痛明显，反常活动；③X线正侧位片见：左胫骨中段多处骨折线，形成数个碎骨快，成角、短缩畸形。腓骨中段可见横行骨折线，分离移位。2．并发症的诊断(1)骨折合并血管损伤：根据体检血管损伤表现，可排除。(2)骨筋膜室综合征：受伤时间短，肿胀严重，目前尚不能排除，需进一步体检、骨筋膜室压力监测，密切观察。争取早期发现早期治疗，以免不良后果。(3)骨折合并腓总神经损伤：足趾感觉运动无异常，可排除。3．治疗该型骨折属不稳定型骨折，手术治疗难以内固定。适合骨牵引纠正短缩成角畸形后再予石膏或夹板固定。由于是非开放性骨折，无需急诊手术，可予石膏托临时固定，收入院观察治疗。胫腓骨骨折的并发症较多，尤其该患者小腿肿胀严重，需注意骨筋膜室综合征。入院后给予扩张血管药物和脱水药物等治疗，并密切观察小腿肿胀变化。(1)病房处理1)卧床休息，患侧下肢石膏托固定。2)有条件医院可进行小腿筋膜室压力监测。3)扩张血管药物和脱水消肿药物，如20%甘露醇125ml，每6小时一次静滴（或250ml，每日2次静滴）。(2)急诊手术：2小时后，患者小腿肿胀进一步加重，张力增大，足背动脉触不清，末梢血液循环不佳，皮温降低，被动牵伸足趾时，引起剧烈疼痛，考虑为骨筋膜室综合征。立即决定行切开减压，同时行跟骨骨牵引术。急诊手术前常规准备。术式：右小腿骨筋膜室综合征切开减压术；右胫腓骨骨折跟骨牵引术。(3)跟骨牵引术：患者仰卧于手术台，踝关节保持于中立位，以内踝尖与足跟后下缘连线的中点为进针点。常规消毒铺巾，以2%利多卡因5ml局麻后，用斯氏针，从内侧标记点刺入到跟骨，保持针的水平位与跟骨垂直，将针打入或钻入。使针穿过对侧皮肤并使牵引针两端外露等长。一般成人的牵引重量为4～6kg。(4)术后处理1)常规用药（抗生素预防感染、扩张血管、脱水消肿药物）。2)复查左胫腓骨中下段正侧位X线片（含踝关节）。3)切口定期换药。4)指导患者功能锻炼。

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参考答案：【评分要点】（1）准备急救物品（2分）血压计、棉垫、绷带、胶布、夹板、70%酒精、外用生理盐水、消毒钳、止痛药等。（2）检查患者（3分）①全身检查主要包括患者神志、血压、脉搏以及有无合并其他创伤。②外科检查，主要包括右小腿局部有无畸形、反常活动、骨擦音、骨擦感、局部肿胀和瘀斑、功能障碍，足背动脉搏动是否存在。（3）向患者告知（1分）①告知可能发生骨折，要进行外固定后搬运。②外固定的目的是减轻搬运过程中的疼痛，避免搬运过程中加重伤情。（4）夹板固定（10分）①夹板长度上方超过膝关节，下方达足底。（3分）②夹板上端固定至大腿，中端固定在膝关节部，下端固定至踝关节。（3分）③膝关节、踝关节处垫以棉垫再以绷带捆扎。（2分）④固定后应注意检查绷带松紧度，并再次检查足背动脉搏动。（也可将患者两腿并拢用绷带捆扎之，但患肢外侧亦应加用夹板固定）。（2分）（5）完成外固定后，询问患者有无麻木、疼痛加重等不适感。（2分）（6）提问 骨折外固定的主要方法有哪几种？小夹板外固定的指征是什么？（2分）答：①骨折外固定的主要方法小夹板、石膏绷带、外展架、持续牵引、外固定器。②小夹板外固定的指征四肢闭合性管状骨骨折，股骨骨折需结合持续骨牵引；四肢开放性骨折，创口小，经处理创口已愈合；四肢陈旧性骨折，仍适合手法复位者。