简要病史：女性，60岁，右上腹疼痛伴发热2天，面色苍白，烦躁3小时要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主

参考答案：1．现病史(1)根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因：有无腰扭伤、受凉。②腰痛：部位、性质、程度、发作频率，有无放射，是否进行性加重，加重或缓解因素。③体温波动情况：盗汗情况。④伴随症状：有无间歇性跛行、下肢麻木、无力。(2)诊疗经过①是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血沉、C-反应蛋白、结核菌素试验、腰椎X线片、CT、MRI。②治疗情况：是否接受过治疗，疗效如何。(3)一般情况发病以来精神状况、饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。2．其他相关病史①有无药物过敏史。②与该病有关的其他病史：有无外伤、肿瘤病史，有无结核病患者接触史，月经史。3.问诊技巧①条理性强，能抓住重点；②能围绕病情询问。

正确答案：初步诊断：可能为急性肾小球肾炎。 (一)问诊内容 1．现病史 (1)根据主诉及相关鉴别询问 ①颜面部水肿发生的时间(晨起时)是否下肢或全身水肿 ②尿的变化包括少尿、血尿等 ③发病诱因及有无腰痛、心慌、气短等伴随表现 ④饮食、睡眠、二便、体重变化情况 (2)诊疗经过 ①是否到过医院就诊作过哪些检查 ②治疗情况如何 2．相关病史 ①有无药物过敏史 ②与该病有关的其他病史：心、肝、肾、内分泌疾病及咽部疾病史和营养状况 (二)问诊技巧 (1)条理性强、能抓住重点 (2)能够围绕病情询问
初步诊断：可能为急性肾小球肾炎。 (一)问诊内容 1．现病史 (1)根据主诉及相关鉴别询问 ①颜面部水肿发生的时间(晨起时)，是否下肢或全身水肿 ②尿的变化，包括少尿、血尿等 ③发病诱因及有无腰痛、心慌、气短等伴随表现 ④饮食、睡眠、二便、体重变化情况 (2)诊疗经过 ①是否到过医院就诊，作过哪些检查 ②治疗情况如何 2．相关病史 ①有无药物过敏史 ②与该病有关的其他病史：心、肝、肾、内分泌疾病及咽部疾病史和营养状况 (二)问诊技巧 (1)条理性强、能抓住重点 (2)能够围绕病情询问

参考答案：初步诊断：外科感染性休克（化脓性胆囊炎）。（总分15分）（一）现病史（10分）1．根据主诉及相关鉴别询问。（8分）①腹痛的部位、性质、程度、有无放射性、诱因及缓解疼痛的方式。（2分）②试表，体温多少，是否持续发热，有无寒战。（2分）③伴随症状：黄疸、腹泻、瘙痒、寒战、恶心、呕吐、少尿。（2分）④是否测量过血压，血压值多少。（1分）⑤饮食、睡眠、二便、体重变化情况。（1分）2．诊疗经过（2分）①是否到过医院就诊，做过哪些检查。（1分）②治疗情况如何。（1分）（二）相关病史（3分）1．有无药物过敏史。（1分）2．有无胆道系统疾病、胆结石史。（1分）3．有无溃疡病史。（1分）（三）问诊技巧（2分）(1)条理性强、能抓住重点。（1分）(2)能够围绕病情询问。（0.5分）(3)问诊的语言恰当。（0.5分）

正确答案：初步诊断：内痔出血。 (一)问诊内容 1．现病史 (1)根据主诉及相关鉴别询问 ①便血情况(量、次数、性质) ②诱发因素及有无腹胀、腹痛和肛门部疼痛等伴随症状 ③有无大便习惯改变 ④食欲、小便、睡眠和体重变化情况 (2)诊疗经过 ①内科诊疗情况 ②肛肠治疗效果 2．相关病史 (1)有无肛肠病史 (2)有无药物过敏史 (二)问诊技巧 (1)条理性强、能抓住重点 (2)能够围绕病情询问
初步诊断：内痔出血。 (一)问诊内容 1．现病史 (1)根据主诉及相关鉴别询问 ①便血情况(量、次数、性质) ②诱发因素及有无腹胀、腹痛和肛门部疼痛等伴随症状 ③有无大便习惯改变 ④食欲、小便、睡眠和体重变化情况 (2)诊疗经过 ①内科诊疗情况 ②肛肠治疗效果 2．相关病史 (1)有无肛肠病史 (2)有无药物过敏史 (二)问诊技巧 (1)条理性强、能抓住重点 (2)能够围绕病情询问

正确答案：初步诊断：可能为幽门梗阻(胃十二指肠溃疡并发)。 (一)问诊内容 1．现病史 (1)根据主诉及相关鉴别询问 ①呕吐时间、次数及与腹胀关系呕吐物的性质、气味和容量 ②诱发因素及伴随症状(有无口渴、尿少、乏力、手足抽搐等) ③发病后进食、睡眠、二便及体重变化情况 (2)诊疗经过 ①上消化道造影胃镜检查结果 ②内科治疗情况 2．相关病史 (1)有无胃、肝、胆病史 (2)有无药物过敏史 (二)问诊技巧 (1)条理性强、能抓住重点 (2)能够围绕病情询问
初步诊断：可能为幽门梗阻(胃十二指肠溃疡并发)。 (一)问诊内容 1．现病史 (1)根据主诉及相关鉴别询问 ①呕吐时间、次数及与腹胀关系，呕吐物的性质、气味和容量 ②诱发因素及伴随症状(有无口渴、尿少、乏力、手足抽搐等) ③发病后进食、睡眠、二便及体重变化情况 (2)诊疗经过 ①上消化道造影，胃镜检查结果 ②内科治疗情况 2．相关病史 (1)有无胃、肝、胆病史 (2)有无药物过敏史 (二)问诊技巧 (1)条理性强、能抓住重点 (2)能够围绕病情询问

参考答案：1.现病史(1)根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因：有无劳累、精神紧张、生活不规律，有无服用减肥药、甲状腺激素类药物。②消瘦的具体情况：体重下降程度与速度。③烦躁、易怒情况。④伴随症状：有无多食、易饥、怕热、多汗、手颤、心悸、颈部增粗、眼部不适或突眼、月经紊乱。⑤有无口渴、多饮、多尿。(2)诊疗经过①是否曾到医院就诊，做过哪些检查：甲状腺功能、血糖、尿糖。②治疗情况：是否用过抗甲状腺药物，疗效如何。(3)一般情况发病以来睡眠及大便情况。2．其他相关病史①有无药物过敏史。②与该病有关的其他病史：有无结核病、糖尿病、肿瘤、慢性腹泻疾病病史，家族中有无甲状腺功能亢进症病史。婚育史。3.问诊技巧①条理性强，能抓住重点；②能围绕病情询问。

正确答案：初步诊断：前列腺增生。 (一)问诊内容 1．现病史 (1)根据主诉及相关鉴别询问 ①发病诱因：有无结石有无尿路感染 ②发病多长时间有无加重尿的颜色是否伴尿痛、尿急、尿频 ③伴随症状：有无血尿有无腰痛、颜面及下肢水肿 ④一般情况：发病以来尿量、睡眠、神志情况及体重减轻情况 (2)诊疗经过 ①曾否到医院就诊?作过哪些检查? ②治疗用药情况 2．相关病史 (1)是否有药物过敏史 (2)与该疾病有关的其他病史：有无泌尿结石有无泌尿系统感染病史有无肾病史 (二)问诊技巧 (1)条理性强、能抓住重点 (2)能够围绕病情询问
初步诊断：前列腺增生。 (一)问诊内容 1．现病史 (1)根据主诉及相关鉴别询问 ①发病诱因：有无结石，有无尿路感染 ②发病多长时间，有无加重，尿的颜色，是否伴尿痛、尿急、尿频 ③伴随症状：有无血尿，有无腰痛、颜面及下肢水肿 ④一般情况：发病以来尿量、睡眠、神志情况及体重减轻情况 (2)诊疗经过 ①曾否到医院就诊?作过哪些检查? ②治疗用药情况 2．相关病史 (1)是否有药物过敏史 (2)与该疾病有关的其他病史：有无泌尿结石，有无泌尿系统感染病史，有无肾病史 (二)问诊技巧 (1)条理性强、能抓住重点 (2)能够围绕病情询问

参考答案：初步诊断：风湿性关节炎。（总分15分）（一）现病史（10分）1．根据主诉及相关鉴别询问（8分）①关节疼痛的性质和特点：游走性大关节红、肿、痛。（2分）②关节外表现：包括发热、咽痛、心肌炎（心悸等）、皮下结节和皮肤环行红斑。（3分）③发病前上呼吸道感染病史。（1分）④小关节有无肿痛和晨僵。（1分）⑤饮食、睡眠、二便、体重变化情况。（1分）2．诊疗经过（2分）①是否到过医院就诊，作过哪些检查。（1分）②治疗情况如何。（1分）（二）相关病史（3分）1．有无药物过敏史。（1分）2．与该病有关的其他病史：既往有无结核病、风湿病史。（2分）（三）问诊技巧（2分）(1)条理性强、能抓住重点。（1分）(2)能够围绕病情询问。（0.5分）(3)问诊的语言恰当。（0.5分）

正确答案：初步诊断：可能为支气管扩张。 (一)问诊内容 1.现病史 (1)根据主诉及相关鉴别询问 ①咯血的特征、量、次数、颜色 ②诱发因素是否有咳嗽、发热、胸痛等伴随症状。 ③脓痰的气味、颜色、量及与体位改变之间的关系 ④是否伴有贫血、营养不良、杵状指以及食欲不振、消瘦和二便、睡眠情况 (2)诊疗经过 ①抗生素治疗、痰细菌培养、痰量控制、出血控制情况 ②影像学诊断情况(胸部X片支气管造影-支扩部位、范围、性状)支气管镜检查-咯血来源等 ③既往肺部感染史咯血史及其治疗情况 2．相关病史 (1)有尤药物过敏史 (2)结核史、哮喘史、心脏病史 (二)问诊技巧 (1)条理性强、能抓住重点 (2)能够围绕病情询问
初步诊断：可能为支气管扩张。 (一)问诊内容 1.现病史 (1)根据主诉及相关鉴别询问 ①咯血的特征、量、次数、颜色 ②诱发因素，是否有咳嗽、发热、胸痛等伴随症状。 ③脓痰的气味、颜色、量及与体位改变之间的关系 ④是否伴有贫血、营养不良、杵状指，以及食欲不振、消瘦和二便、睡眠情况 (2)诊疗经过 ①抗生素治疗、痰细菌培养、痰量控制、出血控制情况 ②影像学诊断情况(胸部X片，支气管造影-支扩部位、范围、性状)，支气管镜检查-咯血来源等 ③既往肺部感染史，咯血史及其治疗情况 2．相关病史 (1)有尤药物过敏史 (2)结核史、哮喘史、心脏病史 (二)问诊技巧 (1)条理性强、能抓住重点 (2)能够围绕病情询问

正确答案：初步诊断：可能为冠心病心绞痛。 (一)问诊内容 1．现病史 (1)根据主诉及相关鉴别询问 ①左胸痛部位(心前区、胸骨后)疼痛性质放射部位每次持续时间发作频率发作诱因及缓解因素 ②胸痛与呼吸、咳嗽、体位的关系与吞咽的关系 ③有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难及头痛、头晕 ④饮食、二便、睡眠、体重变化情况 (2)诊疗经过 ①是否到过医院就诊做过哪些检查 ②用过何种药物及其他治疗、效果如何 2．相关病史 (1)药物过敏史 (2)与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病史及吸烟、饮酒情况 (二)问诊技巧 (1)条理性强、能抓住重点 (2)能够围绕病情询问
初步诊断：可能为冠心病，心绞痛。 (一)问诊内容 1．现病史 (1)根据主诉及相关鉴别询问 ①左胸痛部位(心前区、胸骨后)，疼痛性质，放射部位，每次持续时间，发作频率，发作诱因及缓解因素 ②胸痛与呼吸、咳嗽、体位的关系，与吞咽的关系 ③有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难及头痛、头晕 ④饮食、二便、睡眠、体重变化情况 (2)诊疗经过 ①是否到过医院就诊，做过哪些检查 ②用过何种药物及其他治疗、效果如何 2．相关病史 (1)药物过敏史 (2)与该病有关的其他病史：高血压、高血脂、糖尿病史及吸烟、饮酒情况 (二)问诊技巧 (1)条理性强、能抓住重点 (2)能够围绕病情询问