病史采集简要病史:男性,32岁,右下腹部绞痛伴恶心4小时。要求:你作为住院医师,按照标准住院病历要

题目

病史采集简要病史:男性,32岁,右下腹部绞痛伴恶心4小时。要求:你作为住院医师,按照标准住院病历要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。

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第1题:

病史采集简要病史:男性,15岁,游走性双膝关节疼痛1个月。要求:你作为住院医师,按照标准住院病历要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。


参考答案:初步诊断:风湿性关节炎。(总分15分)(一)现病史(10分)1.根据主诉及相关鉴别询问(8分)①关节疼痛的性质和特点:游走性大关节红、肿、痛。(2分)②关节外表现:包括发热、咽痛、心肌炎(心悸等)、皮下结节和皮肤环行红斑。(3分)③发病前上呼吸道感染病史。(1分)④小关节有无肿痛和晨僵。(1分)⑤饮食、睡眠、二便、体重变化情况。(1分)2.诊疗经过(2分)①是否到过医院就诊,作过哪些检查。(1分)②治疗情况如何。(1分)(二)相关病史(3分)1.有无药物过敏史。(1分)2.与该病有关的其他病史:既往有无结核病、风湿病史。(2分)(三)问诊技巧(2分)(1)条理性强、能抓住重点。(1分)(2)能够围绕病情询问。(0.5分)(3)问诊的语言恰当。(0.5分)

第2题:

简要病史:男性,22岁。腹痛伴恶心6小时,手抚右下腹急诊就诊。要求:你作为住院医师,请围绕以上简要病史,写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。


参考答案:1.现病史(1)根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因:有无饮食不当(不洁饮食、进食刺激性食物)、剧烈运动、服用药物。②腹痛:具体部位、性质、程度,有无放射,有无转移,与体位的关系,加重或缓解因素③恶心:程度,与腹痛的关系。④伴随症状:有无发热,有无胸闷、胸痛,有无呕吐、腹泻、腹胀。(2)诊疗经过①是否曾到医院就诊,做过哪些检查:血常规、尿常规、腹部B超、尿妊娠试验。②治疗情况:有无应用抗生素、止痛药物,疗效如何。(3)一般情况近期饮食、睡眠及大便情况。2.其他相关病史①有无药物过敏史。②与该病有关的其他病史:有无尿路感染、结石、肿瘤病史,有无结核病史或结核病患者接触史,月经史。3.问诊技巧①条理性强,能抓住重点;②能围绕病情询问。

第3题:

简要病史:男性,21岁。水肿伴血尿3天门诊就诊。要求:你作为住院医师,请围绕以上简要病史,写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。


参考答案:1.现病史(1)根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因:有无感染、剧烈运动、外伤、泌尿道器械检查、服用药物或进食特殊食物。②水肿:首发部位,发展顺序及速度,是否为凹陷性及对称性,加重或缓解因素。③血尿:具体尿色,有无血凝块,是否为全程血尿,呈间歇性或持续性。④伴随症状:有无泡沫尿、尿量改变,有无尿频、尿急、尿痛及排尿困难。有无发热、腰痛,有无皮疹、关节痛,有无其他部位出血,有无呼吸困难、腹胀。(2)诊疗经过①是否曾到医院就诊,做过哪些检查:尿常规、血常规、肾功能,腹部及泌尿系统B超。②治疗情况:是否用过止血药和利尿剂治疗,疗效如何。(3)一般情况发病以来饮食、睡眠、大便及体重变化情况。2.其他相关病史①有无药物过敏史。②与该病有关的其他病史:有无结核病、肾脏疾病、尿路结石、出血性疾病和结缔组织病病史。有无遗传性疾病家族史。3.问诊技巧①条理性强,能抓住重点;②能围绕病情询问。

第4题:

病史采集简要病史:男性,21岁,多尿、烦渴2个月。要求:你作为住院医师,按照标准住院病历要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。


参考答案:初步诊断:可能为尿崩症。(总分15分)(一)现病史(10分)1.根据主诉及相关鉴别询问(8分)(助理医师答出其中2项得8分)①每日尿量多少(多尿指每日尿量多于2500ml),昼夜变化情况,是持续性多尿还是间歇性多尿。(3分)②尿量与烦渴多饮的关系,每日饮水量。(2分)③有无颅脑外伤等诱发因素及有无失眠、心烦、多食、消瘦、低钾、高钙等伴随症状。(2分)④大便、睡眠、体重改变。(1分)2.诊疗经过(2分)①是否到过医院就诊,做过哪些检查。(1分)②治疗情况如何。(1分)(二)相关病史(3分)1.有无药物过敏史。(1分)2.与该病有关的其他病史:有无颅内肿瘤或全身肿瘤病史,慢性肾脏病史,有无家族遗传病史。(2分)(三)问诊技巧(2分)(1)条理性强、能抓住重点。(1分)(2)能够围绕病情询问。(1分)

第5题:

简要病史:男性,56岁,腹痛、寒战、高热、血压下降伴可疑黄疸1天要求:你作为住院医师,按照标准住院病历要求,围绕以上简要病史,请将如何询问患者现病史及相关的内容写在答题纸上。时间:10分钟


参考答案:初步诊断(仅供考官参考,不记分):感染性休克,急性梗阻性化脓性胆管炎评分要点:(总分15分)一、问诊内容(13分)㈠现病史(10分)1.根据主诉及相关鉴别询问(8分)①腹痛的部位、性质及进食的关系,有无放射痛,加重或缓解的因素2分②发病前进食情况,有无进油腻饮食和饮酒史2分③血压下降情况,有无神志改变,排尿情况,尿量、颜色2分④发热情况,体温特点2分2、诊疗经过(2分)①实验室检查情况(血常规、血胆红素、尿胆红素、尿胆原)1分②初步处理情况1分(二)相关病史(3分)1、有无胆道结石和胰腺炎史,有无消化性溃疡病史1分2、有无全身其他部位慢性感染病灶1分3、有否药物过敏史1分二问诊技巧(2分)(一)条理性强、能抓住重点1分(二)能够围绕病情询问1分

第6题:

病史采集简要病史:男性,48岁,间歇性头晕、头痛2年。要求:你作为住院医师,按照标准住院病历要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。


参考答案:诊断:高血压病。(总分15分)(一)现病史(10分)1.根据主诉及相关鉴别询问(8分)①头晕、头痛的性质、程度、部位及发作时间。(3分)②伴随症状:恶心、呕吐、发热、耳鸣、目花、心悸等。(2分)③诱因。(2分)④饮食、睡眠、二便、体重变化情况。(1分)2.诊疗经过(2分)①是否到过医院就诊,作过哪些检查。(1分)②治疗情况如何。(1分)(二)相关病史(3分)1.有无高血压病史及家族史。(1分)2.有无继发性高血压疾病的因素:肾小球肾炎、嗜络细胞瘤等。(1分)3.吸烟和饮酒史、职业。(0.5分)4.有无药物过敏史。(0.5分)(三)问诊技巧(2分)(1)条理性强、能抓住重点。(1分)(2)能够围绕病情询问。(0.5分)(3)问诊的语言恰当。(0.5分)

第7题:

简要病史:女性,36岁,突发右下腹痛伴恶心、呕吐2小时急诊就诊。曾有"妇科良性肿瘤"病史。要求:你作为住院医师,请围绕以上简要病史,写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。


参考答案:1.现病史(1)根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因:有无剧烈运动,突然改变体位、用力排便。②腹痛:性质、程度、持续时间,有无放射,与体位的关系,加重或缓解因素。③呕吐:次数、量、呕吐物性状、气味、呕吐与恶心的关系。④伴随症状:有无寒战、发热、头晕、心悸、大汗、腹泻、有无阴道流血。(2)诊疗经过①是否曾到医院就诊,做过哪些检查:腹部及妇科B超、血常规。②治疗情况:是否用过止痛药、止吐药治疗,疗效如何。(3)一般情况发病以来精神状态、饮食及小便情况。2.其他相关病史①有无药物过敏史。②与该病有关的其他病史:有无盆腔包块病史,有无盆腔炎病史,有无胃肠道疾病病史,有无腹部手术史。妇科肿瘤诊治情况。③月经是否规律,有无停经史。3.问诊技巧①条理性强,能抓住重点;②能围绕病情询问。

第8题:

简要病史:女性,60岁,右上腹疼痛伴发热2天,面色苍白,烦躁3小时。要求:你作为住院医师,按照标准住院病历要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。


参考答案:初步诊断:外科感染性休克(化脓性胆囊炎)。(总分15分)(一)现病史(10分)1.根据主诉及相关鉴别询问。(8分)①腹痛的部位、性质、程度、有无放射性、诱因及缓解疼痛的方式。(2分)②试表,体温多少,是否持续发热,有无寒战。(2分)③伴随症状:黄疸、腹泻、瘙痒、寒战、恶心、呕吐、少尿。(2分)④是否测量过血压,血压值多少。(1分)⑤饮食、睡眠、二便、体重变化情况。(1分)2.诊疗经过(2分)①是否到过医院就诊,做过哪些检查。(1分)②治疗情况如何。(1分)(二)相关病史(3分)1.有无药物过敏史。(1分)2.有无胆道系统疾病、胆结石史。(1分)3.有无溃疡病史。(1分)(三)问诊技巧(2分)(1)条理性强、能抓住重点。(1分)(2)能够围绕病情询问。(0.5分)(3)问诊的语言恰当。(0.5分)

第9题:

病史采集简要病史:男性,45岁,农民,昏迷伴呕吐,呕吐物大蒜味4小时。要求:你作为住院医师,按照标准住院病历要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。


参考答案:初步诊断:可能为急性脑出血。(总分15分)(一)现病史(10分)1.根据主诉及相关鉴别询问。(8分)①昏迷起病方式(被人发现),昏迷发生前病人情况,昏迷伴随症状(如呕吐、出汗、呼吸急促等),昏迷时的现场和周围情况(如农药瓶、衣物及呼吸气味)。(4分)②有无自杀意图,毒物来源、品种、数量及中毒途径。(3分)③有无二便失禁和外伤情况。(1分)2.诊疗经过(2分)①是否请急救站看过。(1分)②治疗情况如何。(1分)(二)相关病史(3分)1.有无药物过敏史。(1分)2.与该病有关的其他病史:既往有无类似情况,有无精神异常。(2分)(三)问诊技巧(2分)1.条理性差、不能抓住重点。(扣0.5分)2.没有围绕病情询问。(扣0.5分)3.问诊语言不恰当。(扣0.5分)4.暗示性问诊。(扣0.5分)

第10题:

病史采集简要病史:男性,42岁,反复上腹胀满2个月,伴呕吐隔夜食物2周。要求:你作为住院医师,按照标准住院病历要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。


参考答案:初步诊断:可能为幽门梗阻(胃十二指肠溃疡并发)。(总分15分)(一)现病史(10分)1.根据主诉及相关鉴别询问(8分)(助理医师答出其中2项得8分)①呕吐时间、次数及与腹胀关系,呕吐物的性质、气味和容量。(3分)②诱发因素及伴随症状(有无口渴、尿少、乏力、手足抽搐等)。(3分)③发病后进食、睡眠、二便及体重变化情况。(2分)2.诊疗经过(2分)①上消化道造影,胃镜检查结果。(1分)②内科治疗情况。(1分)(二)相关病史(3分)1.有无胃、肝、胆病史。(2分)2.有无药物过敏史。(1分)(三)问诊技巧(2分)(1)条理性强、能抓住重点。(1分)(2)能够围绕病情询问。(1分)

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