简要病史:男性,40岁,反复上腹部疼痛,伴返酸,烧心2年,突发上腹剧痛4小时要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,

题目
问答题
简要病史:男性,40岁,反复上腹部疼痛,伴返酸,烧心2年,突发上腹剧痛4小时要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容诊断:溃疡病穿孔
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第1题:

简要病史:男性,55岁。反复心前区疼痛1年,加重伴呼吸困难1天门诊就诊。要求:你作为住院医师,请围绕以上简要病史,写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。


参考答案:1.现病史(1)根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因:有无运动、劳累、精神紧张、感染。②胸痛:性质、程度、持续时间、发作频率,有无放射,加重或缓解因素(与活动、呼吸的关系)。③呼吸困难:发生的缓急、持续时间,是吸气性还是呼气性,加重或缓解因素(与体位的关系)。④伴随症状:有无心悸,有无头晕、头痛,有无咳嗽、咳痰、咯血,有无反酸、嗳气、腹胀。有无少尿、双下肢水肿。(2)诊疗经过①是否曾到医院就诊,做过哪些检查:胸部X线片、心电图、心肌坏死标记物。②治疗情况:是否含服过硝酸甘油治疗,疗效如何。(3)一般情况发病以来饮食、睡眠、大便及体重变化情况。2.其他相关病史①有无药物过敏史。②与该病有关的其他病史:有无高血压、血脂异常、糖尿病病史,有无贫血史,有无慢性阻塞性肺疾病或支气管哮喘病史。有无烟酒嗜好。有无冠心病家族史。3.问诊技巧①条理性强,能抓住重点;②能围绕病情询问。

第2题:

简要病史:男性,32岁。间歇性上腹痛2年,突发上腹剧痛并迅速波及全腹3小时急诊就诊。要求:你作为住院医师,请围绕以上简要病史,写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。


参考答案:1.现病史(1)根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因:有无劳累、精神紧张、饮酒、饮食不当(不洁饮食、进食刺激性食物)、服用药物。②腹痛:慢性上腹痛的性质、程度、规律性、发作频率,加重或缓解因素。突发腹痛的具体部位及转移、放射情况,腹痛性质,与呼吸及体位的关系。③伴随症状:有无反酸、烧心、恶心、呕吐,有无腹泻、腹胀、便血、停止排气及排便、发热。(2)诊疗经过①是否曾到医院就诊,做过哪些检查:血常规、立位腹部X线片、腹部B超,本次发作前是否曾行胃镜或上消化道钡餐造影检查。②治疗情况:是否用过抑酸剂或抗酸剂、黏膜保护剂治疗,疗效如何。(3)一般情况发病以来饮食、睡眠、小便及体重变化情况。2.其他相关病史①有无药物过敏史。②与该病有关的其他病史:有无类似发作史,有无胃肠道疾病、胆胰及心肺疾病病史。有无肿瘤家族史。3.问诊技巧(!分)①条理性强,能抓住重点;②能围绕病情询问。

第3题:

简要病史:男性,38岁。剑突下疼痛1个月伴呕血、黑便1天急诊就诊。要求:你作为住院医师,请围绕以上简要病史,写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。


参考答案:1.现病史(1)根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因:有无受凉、饮食不当(不洁饮食、进食刺激性食物)、饮酒、劳累、精神因素及服用药物。②腹痛:性质、程度、规律、持续时间,有无放射及转移,加重或缓解因素。③呕血:次数及量,呕吐物的颜色。是否混有食物。④黑便:次数,大便性状及量。⑤伴随症状:有无发热、头晕、心悸、出汗、反酸。(2)诊疗经过①是否曾到医院就诊,做过哪些检查:血常规、粪常规及隐血、胃镜。②治疗情况:是否用过抑酸剂、抗酸剂、黏膜保护剂治疗,疗效如何。(3)一般情况发病以来饮食、睡眠、小便及体重变化情况。2.其他相关病史①有无药物过敏史。②与该病有关的其他病史:有无类似发作史,有无消化性溃疡、肿瘤、慢性肝病病史。有无肿瘤家族史。3.问诊技巧①条理性强,能抓住重点;②能围绕病情询问。

第4题:

简要病史:男性,42岁,反复上腹胀满2个月,伴呕吐隔夜食物2周。

要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。


正确答案:初步诊断:可能为幽门梗阻(胃十二指肠溃疡并发)。 (一)问诊内容 1.现病史 (1)根据主诉及相关鉴别询问 ①呕吐时间、次数及与腹胀关系呕吐物的性质、气味和容量 ②诱发因素及伴随症状(有无口渴、尿少、乏力、手足抽搐等) ③发病后进食、睡眠、二便及体重变化情况 (2)诊疗经过 ①上消化道造影胃镜检查结果 ②内科治疗情况 2.相关病史 (1)有无胃、肝、胆病史 (2)有无药物过敏史 (二)问诊技巧 (1)条理性强、能抓住重点 (2)能够围绕病情询问
初步诊断:可能为幽门梗阻(胃十二指肠溃疡并发)。 (一)问诊内容 1.现病史 (1)根据主诉及相关鉴别询问 ①呕吐时间、次数及与腹胀关系,呕吐物的性质、气味和容量 ②诱发因素及伴随症状(有无口渴、尿少、乏力、手足抽搐等) ③发病后进食、睡眠、二便及体重变化情况 (2)诊疗经过 ①上消化道造影,胃镜检查结果 ②内科治疗情况 2.相关病史 (1)有无胃、肝、胆病史 (2)有无药物过敏史 (二)问诊技巧 (1)条理性强、能抓住重点 (2)能够围绕病情询问

第5题:

简要病史:男性,15岁,颜面水肿2天。

要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。


正确答案:初步诊断:可能为急性肾小球肾炎。 (一)问诊内容 1.现病史 (1)根据主诉及相关鉴别询问 ①颜面部水肿发生的时间(晨起时)是否下肢或全身水肿 ②尿的变化包括少尿、血尿等 ③发病诱因及有无腰痛、心慌、气短等伴随表现 ④饮食、睡眠、二便、体重变化情况 (2)诊疗经过 ①是否到过医院就诊作过哪些检查 ②治疗情况如何 2.相关病史 ①有无药物过敏史 ②与该病有关的其他病史:心、肝、肾、内分泌疾病及咽部疾病史和营养状况 (二)问诊技巧 (1)条理性强、能抓住重点 (2)能够围绕病情询问
初步诊断:可能为急性肾小球肾炎。 (一)问诊内容 1.现病史 (1)根据主诉及相关鉴别询问 ①颜面部水肿发生的时间(晨起时),是否下肢或全身水肿 ②尿的变化,包括少尿、血尿等 ③发病诱因及有无腰痛、心慌、气短等伴随表现 ④饮食、睡眠、二便、体重变化情况 (2)诊疗经过 ①是否到过医院就诊,作过哪些检查 ②治疗情况如何 2.相关病史 ①有无药物过敏史 ②与该病有关的其他病史:心、肝、肾、内分泌疾病及咽部疾病史和营养状况 (二)问诊技巧 (1)条理性强、能抓住重点 (2)能够围绕病情询问

第6题:

病史采集简要病史:男性,15岁,游走性双膝关节疼痛1个月。要求:你作为住院医师,按照标准住院病历要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。


参考答案:初步诊断:风湿性关节炎。(总分15分)(一)现病史(10分)1.根据主诉及相关鉴别询问(8分)①关节疼痛的性质和特点:游走性大关节红、肿、痛。(2分)②关节外表现:包括发热、咽痛、心肌炎(心悸等)、皮下结节和皮肤环行红斑。(3分)③发病前上呼吸道感染病史。(1分)④小关节有无肿痛和晨僵。(1分)⑤饮食、睡眠、二便、体重变化情况。(1分)2.诊疗经过(2分)①是否到过医院就诊,作过哪些检查。(1分)②治疗情况如何。(1分)(二)相关病史(3分)1.有无药物过敏史。(1分)2.与该病有关的其他病史:既往有无结核病、风湿病史。(2分)(三)问诊技巧(2分)(1)条理性强、能抓住重点。(1分)(2)能够围绕病情询问。(0.5分)(3)问诊的语言恰当。(0.5分)

第7题:

病史采集简要病史:男性,42岁,反复上腹胀满2个月,伴呕吐隔夜食物2周。要求:你作为住院医师,按照标准住院病历要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。


参考答案:初步诊断:可能为幽门梗阻(胃十二指肠溃疡并发)。(总分15分)(一)现病史(10分)1.根据主诉及相关鉴别询问(8分)(助理医师答出其中2项得8分)①呕吐时间、次数及与腹胀关系,呕吐物的性质、气味和容量。(3分)②诱发因素及伴随症状(有无口渴、尿少、乏力、手足抽搐等)。(3分)③发病后进食、睡眠、二便及体重变化情况。(2分)2.诊疗经过(2分)①上消化道造影,胃镜检查结果。(1分)②内科治疗情况。(1分)(二)相关病史(3分)1.有无胃、肝、胆病史。(2分)2.有无药物过敏史。(1分)(三)问诊技巧(2分)(1)条理性强、能抓住重点。(1分)(2)能够围绕病情询问。(1分)

第8题:

简要病史:女性,60岁,右上腹疼痛伴发热2天,面色苍白,烦躁3小时。要求:你作为住院医师,按照标准住院病历要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。


参考答案:初步诊断:外科感染性休克(化脓性胆囊炎)。(总分15分)(一)现病史(10分)1.根据主诉及相关鉴别询问。(8分)①腹痛的部位、性质、程度、有无放射性、诱因及缓解疼痛的方式。(2分)②试表,体温多少,是否持续发热,有无寒战。(2分)③伴随症状:黄疸、腹泻、瘙痒、寒战、恶心、呕吐、少尿。(2分)④是否测量过血压,血压值多少。(1分)⑤饮食、睡眠、二便、体重变化情况。(1分)2.诊疗经过(2分)①是否到过医院就诊,做过哪些检查。(1分)②治疗情况如何。(1分)(二)相关病史(3分)1.有无药物过敏史。(1分)2.有无胆道系统疾病、胆结石史。(1分)3.有无溃疡病史。(1分)(三)问诊技巧(2分)(1)条理性强、能抓住重点。(1分)(2)能够围绕病情询问。(0.5分)(3)问诊的语言恰当。(0.5分)

第9题:

简要病史:男性,70岁,排尿困难景,尿线变细6个月。

要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。


正确答案:初步诊断:前列腺增生。 (一)问诊内容 1.现病史 (1)根据主诉及相关鉴别询问 ①发病诱因:有无结石有无尿路感染 ②发病多长时间有无加重尿的颜色是否伴尿痛、尿急、尿频 ③伴随症状:有无血尿有无腰痛、颜面及下肢水肿 ④一般情况:发病以来尿量、睡眠、神志情况及体重减轻情况 (2)诊疗经过 ①曾否到医院就诊?作过哪些检查? ②治疗用药情况 2.相关病史 (1)是否有药物过敏史 (2)与该疾病有关的其他病史:有无泌尿结石有无泌尿系统感染病史有无肾病史 (二)问诊技巧 (1)条理性强、能抓住重点 (2)能够围绕病情询问
初步诊断:前列腺增生。 (一)问诊内容 1.现病史 (1)根据主诉及相关鉴别询问 ①发病诱因:有无结石,有无尿路感染 ②发病多长时间,有无加重,尿的颜色,是否伴尿痛、尿急、尿频 ③伴随症状:有无血尿,有无腰痛、颜面及下肢水肿 ④一般情况:发病以来尿量、睡眠、神志情况及体重减轻情况 (2)诊疗经过 ①曾否到医院就诊?作过哪些检查? ②治疗用药情况 2.相关病史 (1)是否有药物过敏史 (2)与该疾病有关的其他病史:有无泌尿结石,有无泌尿系统感染病史,有无肾病史 (二)问诊技巧 (1)条理性强、能抓住重点 (2)能够围绕病情询问

第10题:

简要病史:60岁,上腹部隐痛不适2个月,呕吐1天。

要求:你作为住院医师,按照标准住院病例要求,围绕以上主诉,请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。


正确答案:初步诊断:可能为胃癌。 (一)问诊内容 1.现病史 (1)根据主诉及相关鉴别询问 ①呕吐诱因、性质、量是否与胃液相混 ②上腹隐痛性质、程度、放射是否与进食有关 ③是否伴有食欲不振、消瘦、乏力 ④饮食习惯、二便情况如何有无黑便 (2)诊疗经过 ①内科诊治情况 ②影像学检查和内窥镜检查结果 2.相关病史 (1)有无溃疡病和胃肠道疾病史 (2)有无肝胆胰等上腹部脏器疾病史 (3)有无药物过敏史 (二)问诊技巧 (1)条理性强、能抓住重点 (2)能够围绕病情询问
初步诊断:可能为胃癌。 (一)问诊内容 1.现病史 (1)根据主诉及相关鉴别询问 ①呕吐诱因、性质、量,是否与胃液相混 ②上腹隐痛性质、程度、放射,是否与进食有关 ③是否伴有食欲不振、消瘦、乏力 ④饮食习惯、二便情况如何,有无黑便 (2)诊疗经过 ①内科诊治情况 ②影像学检查和内窥镜检查结果 2.相关病史 (1)有无溃疡病和胃肠道疾病史 (2)有无肝胆胰等上腹部脏器疾病史 (3)有无药物过敏史 (二)问诊技巧 (1)条理性强、能抓住重点 (2)能够围绕病情询问

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