问答题简要病史：男性，48岁，乏力、腹胀、尿少半年，伴双下肢水肿2月。

题目

问答题

简要病史：男性，48岁，乏力、腹胀、尿少半年，伴双下肢水肿2月。

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第1题：

【简要病史】女，14岁，面部水肿伴少尿3天。【答题要求】病史采集题要求根据简要病史口述应如何采集病史

参考答案：采集要点(1)现病史：根据主诉及相关鉴别询问。①发病诱因：是否受凉、劳累等。有无咽痛、发热。②颜面部水肿发生的时间（晨起时），是否伴下肢或全身水肿。③少尿的情况，包括尿量多少、有无血尿、蛋白尿等。④伴随症状，有无发热、腰背部不适、心慌、气短等伴随表现。⑤发病以来的一般情况：体重、饮食情况、大便情况等。⑥诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，做过何种治疗及效果。(2)相关病史①与该病有关的其他病史：心、肝、肾、内分泌疾病及咽部疾病史。②药物过敏史及外伤手术史。★本组题考查的重点是水肿问诊及相关知识内容，水肿是一个重点病种，注意水肿的发生特点，注意急慢性肾炎的发病规律。

第2题：

男性，48岁，乏力、腹胀、尿少半年，伴双下肢水肿2月。

参考答案：1．问诊内容(13分)(1)现病史（10分）①根据主诉及相关鉴别询问（8分）发病诱因，有无过度劳累、上呼吸道感染等。（0.5分）了解水肿的特点，如水肿发生的快慢，双下肢水肿情况（程度、凹陷性、对称性），其余部位水肿情况，水肿加重、缓解情况。（2.5分）腹胀情况，有无腹痛和发热，有无食欲缺乏、呕血、黑便。（2分）有无心悸、气短、呼吸困难，有无少尿、血尿，有无腹泻。（2分）发病以来睡眠、饮食、精神及体重变化情况。（1分）②诊疗经过（2分）是否到医院就诊过，做过哪些检查。（1分）治疗情况如何。（1分）(2)相关病史（3分）是否有药物过敏史。（1分）与该疾病有关的其他病史，既往有无肝炎和其他肝病病史，有无心、肾、中状腺及营养不良等疾病史，个人史（饮酒、去过血吸虫病疫区等）。（2分）2．问诊技巧（2分）条理性强、能抓住重点。（1分）能够围绕病情询问。（1分）

第3题：

简要病史男性，46岁。主诉：乏力、腹胀、尿少半年，伴双下肢水肿1月余。

参考答案：问诊内容现病史：1．根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因：饮食、劳累、郁闷。(2)水肿的特点，如水肿发生的快慢，双下肢水肿情况（程度、凹陷性、对称性），其余部位水肿情况。(3)腹胀、腹水发生快慢，有无腹痛和发热，有无食欲缺乏、呕血、黑粪。(4)伴随症状：有无心悸、气短、呼吸困难或发绀，有无少尿、血尿，有无慢性腹泻。(5)发病后大便、睡眠、体重变化情况。2．诊疗经过(1)是否曾到医院就诊，做过何种检查：血糖、尿糖、甲状腺功能、心电图等。(2)治疗情况：用药、效果。相关病史：1．有无药物过敏史。2．相关的其他病史：即往有无肝炎和其他肝病病史及心、肾、营养不良性疾病史，个人史（饮酒、去过血吸虫病疫区等）。问诊技巧1．条理性强，能抓住重点。2．能围绕病情询问。参考诊断肝硬化腹水

第4题：

简要病史：患者，男性，49岁，腹胀，乏力伴轻度黄疸半年，大量呕血一天。

答案：

解析：

本例呕血与肝病有关，很可能是肝硬化门脉高压，食管静脉曲张破裂出血，病史采集内容如下：
1．现病史
(1)根据主诉及相关鉴别询问
1)有无头晕、心悸、出汗或黑便，可了解出血量及对全身的影响。
2)有无肝炎、肝硬化病史，有助于确诊。
3)有无反酸、胃灼热、饥饿痛等溃疡病史，有助于鉴别。
4)有无长期大量饮酒史：酒精性肝硬化。
5)此次发病的诱因。
(2)诊疗经过
1)原有疾病(主要是肝病)诊疗情况。
2)此次发病后处理经过，有助于进一步处理。
3)是否做过上消化道造影及结果。
2．相关病史
(1)胃炎，溃疡病，胃部其他疾病史，有助于鉴别。
(2)胆道系统疾病史，因有黄疸史，需要鉴别。
(3)药物过敏史。

第5题：

无尿与少尿案例：
简要病史：患者，男性，16岁，10天来尿少伴眼睑水肿。

答案：

解析：

本例患者最可能是急性肾小球肾炎引起尿少，病史采集内容如下：
1．现病史
(1)根据主诉及相关鉴别询问
1)每日尿量(每日排尿次数和每次尿量)、尿的颜色(有无血尿)，以便了解少尿情况。
2)眼睑水肿出现的时间(晨起明显)，水肿程度，其余部位有无水肿，水肿出现前10
天左右上呼吸道等前驱感染情况，以了解少尿病因。
3)有无腰痛、排尿困难及水分人量太少或因出汗、腹泻排出过多水分等情况，以利于
鉴别诊断。
4)发病以来饮食、睡眠和体重变化，以了解患者全身一般情况。
(2)诊疗经过
1)发病以来是否到医院看过，曾做过哪些检查(特别是尿常规检查和血压测量)。
2)曾做过哪些治疗，疗效如何。
2．相关病史
(1)药物过敏史。
(2)与该病有关的其他病史既往扁桃体炎、高血压病和肝肾疾病史。

第6题：

简要病史：男性，46岁，乏力、腹胀、尿少半年，伴双下肢浮肿1月余

参考答案：初步诊断(仅供考官参考，不记分)：肝硬化腹水评分要点：(总分15分)一、问诊内容(13分)(一)现病史(10分)1．根据主诉及相关鉴别询问(8分)①发病诱因0．5分②了解水肿的特点，如水肿发生的快慢，双下肢水肿情况(程度、凹陷性、对称性)，其余部位水肿情况2．5分③腹水发生陕慢，有无腹痛和发热，有无食欲不振、呕血、黑便2分④有无心悸、气短、呼吸困难或发绀，有无少尿、血尿，有无慢性腹泻2分⑤发病以来睡眠及体重变化情况1分2．诊疗经过(2分)①是否到医院看过，作过哪些检查?1分②治疗情况如何?1分(二)相关病史(3分)1．是否有药物过敏史1分2．与该疾病有关的其他病史：既往有无肝炎和其它肝病病史及心、肾、营养不良性疾病史，个人史(饮酒、去过血吸虫病疫区等)2分二、问诊技巧(2分)(一)条理性强、能抓住重点1分(二)能够围绕病情询问1分

第7题：

水肿案例：
简要病史：患者，男性，55岁，双下肢水肿2个多月，伴腹腔积液1个月。

答案：

解析：

本例患者最可能是肝硬化引起双下肢水肿和腹腔积液，病史采集内容如下：
1．现病史
(1)根据主诉及相关鉴别询问
1)水肿发生的快慢，双下肢水肿情况(程度、凹陷性、对称性)，其余部位水肿情况，有无面部水肿，水肿何时重，以便了解水肿的特点。
2)腹腔积液发生的快慢，是否见腹壁静脉曲张，有无腹痛和发热，有无食欲不振、呕血、黑便、肝区疼痛和黄疸，以便了解腹腔积液的病因。
3)有无心悸、气短、呼吸困难或发绀，有无少尿、血尿，有无因经济困难而营养不足或引起营养障碍的疾病，以利于水肿的鉴别诊断。
4)发病以来体重变化，睡眠情况和大便情况。
(2)诊疗经过
1)发病以来是否到医院看过，曾做过哪些检查。
2)曾接受哪些治疗，疗效如何。
2．相关病史
(1)药物过敏史。
(2)与该病有关的其他病史既往有无肝炎和肝病病史及心、肾、营养不良性疾病史，个人史(饮酒、去过血吸虫病疫区等)。

第8题：

简要病史：患者，男，47岁，乏力、腹胀、尿少半年，伴双下肢水肿30天。初步诊断：肝硬化腹水

参考答案：（一）现病史1．根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因。(2)了解水肿的特点，如水肿发生的快慢，双下肢水肿情况（程度、凹陷性、对称性），其余部位水肿情况。(3)腹水发生快慢，有无腹痛和发热，有无食欲不振、呕血、黑粪。(4)有无心悸、气短、呼吸困难或发绀，有无少尿、血尿，有无慢性腹泻。(5)发病以来睡眠及体重变化情况。2．诊疗经过(1)是否到医院看过，做过哪些检查：血、尿、粪常规，肝、肾功能，胆红素测定，肝炎病毒学检查，腹部B超。(2)治疗情况如何。应具体询问治疗的方法和药物，有无疗效。（二）相关病史1．有无药物过敏史。2．与该疾病有关的其他病史既往有无肝炎和其他肝病病史及心、肾、营养不良性疾病史，个人史（饮酒、去过血吸虫病疫区等）。

第9题：

简要病史：患者，男性，55岁，双下肢水肿2个多月，伴腹腔积液1个月。

答案：

解析：

第10题：

简要病史：女性，14岁，面部水肿伴少尿3天。

答案：

解析：

初步诊断：本病考虑急性肾小球肾炎。
病史采集要点：（共15分）
1．问诊内容（13分）
(1)现病史（共10分）
①发病诱因：受凉、劳累等。（1分）
②颜面部水肿发生的时间（晨起时），是否伴下肢或全身水肿。（2分）
③少尿的情况，包括尿量多少、有无血尿等。（2分）
④伴随症状，有无发热、腰背部不适、心慌、气短等伴随表现。（2分）
⑤发病以来的一般情况：体重、饮食情况、大便情况等。（1分）
⑥诊疗经过：是否就诊过，相应的辅助检查及结果，应用过何种治疗及效果。（2分）
(2)相关病史（共3分）
1．药物过敏史及外伤手术史。（1分）
2．与该病有关的其他病史：心、肝、肾、内分泌疾病及咽部疾病史和营养状况。（2分）
2．问诊技巧（2分）
(1)条理性差、不能抓住重点。（-0.5分）
(2)没有围绕病情询问。（-0.5分）
(3)问诊语言不恰当。（-0.5分）
(4)暗示性问诊。（-0.5分）

问答题简要病史：男性，48岁，乏力、腹胀、尿少半年，伴双下肢水肿2月。

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