简要病史:患者,男性,68岁,1个半月来间断左侧前胸痛。

题目
简要病史:患者,男性,68岁,1个半月来间断左侧前胸痛。

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第1题:

简要病史:男性,40岁。间断尿少2周门诊就诊。要求:你作为住院医师,请围绕以上简要病史,写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。


参考答案:1.现病史(1)根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因:有无上呼吸道感染、大出血、休克、剧烈腹泻,有无使用(食用)肾毒性药物(食物)。②尿少:排尿频度,是否排尿困难,尿量,尿色,有无血尿、脓尿,有无尿频、尿急、尿痛,有无下腹憋胀感。③伴随症状:是否发热、盗汗,有无水肿,是否口渴,有无腰痛。(2)诊疗经过①是否曾到医院就诊,做过哪些检查:如血尿常规、尿微生物和细菌学检查、尿路B超、腹部CT、膀胱镜检查等。②用药情况,疗效如何。(3)一般情况发病以来,睡眠、饮食、大便、体重变化情况。2.其他相关病史①有无药物过敏史。②与该病有关的其他病史:有无心脏病、结核病、高血压、溃疡病、肾炎、尿路结石、泌尿系统肿瘤等病史。是否接受缩血管药物的治疗。手术外伤史,职业、毒物接触史。3.问诊技巧①条理性强,能抓住重点;②能围绕病情询问。

第2题:

简要病史男性,43岁。主诉:4小时前晨练时突然发生左侧腰部剧痛,并向大腿放射。


参考答案:问诊内容现病史:1.根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因:外伤后活动过多、局部受凉。(2)腰部疼痛状态:部位、性质、与腰部活动关系。(3)疼痛放散情况:放射性质,方向、部位(下腹部、下腰部、臀部、大腿后方、小腿外侧、足跟)。(4)伴随症状:能否走路,步态、距离;患侧下肢感觉状态(痛、温、触觉)。(5)病后大小便情况、睡眠、饮食、体重变化情况。2.诊疗经过(1)是否曾到医院就诊,做过何种检查:X线片结果,化验情况。(2)治疗情况。相关病史:1.有无药物过敏史。2.与该病有关的其他病史:有无脊柱疾病或外伤史、慢性腰痛史。心脏病、肾脏病、盆腔疾病、关节疾病等。3.职业,长期站立或坐位、搬运重物、机械振动等。问诊技巧1.条理性强,能抓住重点。2.能围绕病情询问。参考诊断腰椎间盘突出症

第3题:

【简要病史】男性,20岁,左侧胸痛、咳嗽2周,发热3天。


参考答案:【评分要点】1.问诊内容(13分)(1)现病史(10分)①根据主诉及相关鉴别询问(8分)发病诱因,有无理化因素刺激、过度劳累等。(1分)胸痛性质,是否放射,缓解与加重的因素。(3分)胸壁有无压痛。(1分)咳嗽的性质,与胸痛是否有关,有无咳痰及痰的性质。(1分)发热情况,热型、体温值,有无畏寒、寒战。(1分)二便、睡眠、饮食等情况。(1分)②诊疗经过(2分)是否到医院就诊过。做过哪些检查。(1分)治疗情况。(1分)(2)相关病史(3分)有无药物过敏史。(1分)有无心脏病史、结核病病史及结核病接触史。(2分)2.问诊技巧(2分)条理性强、能抓住重点。(1分)能够围绕病情询问。(1分)

第4题:

简要病史:男性,40岁,间断尿少2周就诊。本例患者尿少原因待查,相关的病史采集应包括:


参考答案:(一)现病史1.根据主诉及相关鉴别问诊(1)有无诱因,排尿的频度,具体尿量。(2)尿的性状:有无血尿、脓尿、泡沫尿。(3)排尿情况:有无尿频、尿急、尿痛,排尿困难、有无下腹憋胀感。(4)伴随症状:有无发热、盗汗,水肿,口渴,腰痛,胸闷气促。(5)发病以来饮食、睡眠、大便和体重变化情况。2.诊疗经过(l)是否曾到医院就诊,做过哪些检查,如血常规、尿常规、尿微生物及细胞学检查、尿路B超、CT、MRI、膀胱镜等。(2)治疗及病情变化:是否用过药物处理,如补液、利尿剂等,效果如何。(二)相关的既往及其他病史的问诊1.既往有无心脏病、结核病、高血压、溃疡病、肾炎、尿路结石、肿瘤,是否接受收缩血管药物、ACEI、NSAIDs治疗;外伤手术史。2.职业、毒物接触史。

第5题:

简要病史:患者男性,64岁,间断心悸2个月。既往高血压病史6年。相关的病史采集包括:


参考答案:(一)现病史1.根据主诉及相关鉴别诊断询问(1)发病诱因:劳累、剧烈运动等。(2)心悸的特点1)发作的方式:是否突发突止?与体位或活动是否有关?2)发作的时间:何时发作?白天还是夜间发作?3)持续时间:间断还是持续?最长持续多久?4)性质:心跳加重还是心慌,是否感觉有间歇?发作时是否发现脉律不齐?(3)心悸发作时如何恢复,发作的频率?(4)伴随症状:有无心前区疼痛、呼吸困难、晕厥、消瘦等。(5)患病以来大、小便情况,饮食、睡眠及体重变化等。2.诊疗经过(1)是否到医院就诊?作过哪些检查?(2)治疗用药情况?(二)相关病史的问诊1.有否药物过敏史。2.有无吸烟、饮酒史,有无外伤、手术史?3.冠心病的治疗情况及长期服用的药物。4.与该病有关的其他病史有无高血压、贫血、消化性溃疡、甲状腺功能亢进和神经症等病史。5.家族遗传疾病史,是否有猝死家族史。

第6题:

简要病史:男性,30岁,间断腹痛、腹泻5年。


参考答案:【问诊内容】(一)现病史1.根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因,发病与饮酒、饮食(需询问有无不洁饮食,进食刺激性食物)、季节及精神因素的关系。(2)腹痛具体部位、程度、规律性(如腹痛与进食及排便的关系),有无放射痛、加重或缓解因素。(3)腹泻:大便次数、量、性状(需询问有无脓血和黏液便,粪便形状改变),有无里急后重。(4)伴随症状:有无发热、盗汗、乏力、呕吐、关节痛及眼部症状。(5)发病以后饮食、睡眠、小便及近期体重变化情况。2.诊疗经过(1)是否到医院就诊做过检查?是否做过粪常规+隐血,血常规,结肠镜或钡剂灌肠检查?(2)治疗情况:用药情况,疗效如何?(二)其他相关病史1.有无药物过敏史。2.与该病有关的其他病史:有无慢性细菌性痢疾、阑尾炎、炎性肠病、肠寄生虫病、肿瘤及精神、神经系统疾病病史,有无地方病和流行病区居住史,有无烟酒嗜好,有无遗传病及肿瘤家族史。

第7题:

简要病史:男性,67岁。咳嗽、咳痰伴发热10天,右胸痛2天门诊就诊。要求:你作为住院医师,请围绕以上简要病史,写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。


参考答案:1.现病史(1)根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因:有无受凉、劳累、误吸。②咳嗽:性质、音色、程度、发生的时间和规律。加重或缓解因素。③咳痰:痰的性状和量,有无异味。④发热:程度和热型,有无寒战。⑤胸痛:具体部位、性质、程度,加重或缓解因素。⑥伴随症状:有无咯血、呼吸困难,有无盗汗、乏力。(2)诊疗经过①是否曾到医院就诊,做过哪些检查:血常规、痰病原学检查、胸部X线片(或胸部CT)。②治疗情况:是否用过抗菌药物治疗,疗效如何。(3)一般情况近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。2.其他相关病史①有无药物过敏史。②与该病有关的其他病史:有无鼻窦炎、牙周脓肿等感染灶,有无支气管扩张、肺结核病史,有无长期卧床史,有无皮肤化脓性感染,有无烟酒嗜好。3.问诊技巧①条理性强,能抓住重点;②能围绕病情询问。

第8题:

简要病史:男性,49岁。间断咳嗽、咳痰、咯血伴低热1周门诊入院。要求:你作为住院医师,请围绕以上简要病史,写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。


参考答案:1.现病史(1)根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因:有无受凉、劳累、上呼吸道感染。②咳嗽的性质、音色、程度及昼夜变化规律。③咳痰的性状、痰量及气味。④咯血的性状和量。⑤低热:每日体温变化,有无畏寒、寒战,有无盗汗。⑥伴随症状:有无头晕、晕厥,有无胸痛、呼吸困难,有无皮肤黏膜出血,有无双下肢水肿。(2)诊疗经过①是否曾到医院就诊,做过哪些检查:如血常规、血沉、胸部X线片或CT、PPD试验、痰病原学检查。②治疗情况:有无使用抗生素、止血治疗,疗效如何。(3)一般情况发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。2.其他相关病史①有无药物过敏史。②与该病有关的其他病史:有无幼年时期下呼吸道感染病史,有无肺结核、心脏病、肝病、糖尿病、下肢深静脉血栓病史。工作性质及环境,有无烟酒嗜好。3.问诊技巧①条理性强,能抓住重点;②能围绕病情询问。

第9题:

简要病史:男性,28岁,间断性咯血1周


参考答案:初步诊断(仅供考官参考,不记分):支气管扩张评分要点:(总分15分)一、问诊内容(共13岁)(一)现病史1.根据主诉及相关鉴别询问(8分)①发病诱因及加重因素2分②咯血情况:咯出还是呕出,咯出血的性状、量及颜色,血中混杂物3分③伴随症状:有无发热、盗汗、咳嗽、咳痰及呼吸困难,有无恶心、呕吐及腹痛,有无黑便,皮肤有无出血点2分④二便、睡眠、食欲、体重变化1分2.诊疗经过(2分)①是否到医院就诊?作过哪些检查?1分②治疗用药情况1分(二)相关病史(3分)1.是否有药物过敏史1分2.有无心脏病、慢性支气管炎、结核病、全身出血性疾病、上消化道疾病史、用药史2分二、问诊技巧(2分)(一)条理性强、能抓住重点1分(二)能够围绕病情询问1分

第10题:

【简要病史】男性,34岁,突发左侧胸痛伴呼吸困难5h。


参考答案:【评分要点】1.问诊内容(13分)(1)现病史(10分)①根据主诉及相关鉴别询问(8分)发病诱因,有无剧烈运动、咳嗽、外伤、举重物等。(1分)呼吸困难持续时间、发作情况,加重及缓解因素。(2分)胸痛的性质、持续时间(持续性或发作性),是否放射,与呼吸的关系。(2分)有无咳嗽、咳痰、咯血、发热、心悸、大汗等伴随症状。(2分)饮食、睡眠、二便情况。(1分)②诊疗经过(2分)是否到医院就诊过,做过哪些检查。(1分)治疗用药情况。(1分)(2)相关病史(3分)是否有药物过敏史。(1分)与该疾病有关的其他病史,有无类似发作,有无结核病、支气管扩张、慢性呼吸系统疾病、高血压病、心脏病史。(2分)2.问诊技巧(2分)条理性强、能抓住重点。(1分)能够围绕病情询问。(1分)