抢救记录的主要内容及要求有哪些?

术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。
其主要内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
术后首次病程记录应另起一页书写。

日常病程记录由医师书写，也可由实习医务人员或试用期医务人员书写。经在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
日常病程记录中，对病危患者应根据病情变化随时书写，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟；对病重患者至少2天记录一次；对病情稳定患者，至少3天记录一次；对病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次。

会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。
申请会诊医师书写的记录称为申请会诊记录，应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。会诊医师书写的记录称为会诊意见记录，应当有会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊意见、会诊时间及会诊医师签名等。
会诊记录应使用专用会诊单。

(1)病情变化及治疗情况，特别要注意对生命体征的检查和记录。在病情平稳阶段，要记录患者一般情况如神志、精神、情绪、饮食、二便等；病情骤然出现变化时，要对病情的变化进行详细记录，并对可能的预后(如合病、并病等)进行分析判断：
(2)各项检查的回报结果，以及前后对比变化及其分析等：
(3)新开医嘱、停用医嘱及其依据。若变更治法及用药，则要求有理有据；
(4)原诊断的修改、新诊断的确定，均应说明理由；
(5)详细记录诊疗操作的情况(如腰穿、骨穿、胸穿等)；
(6)与患者本人、患者亲属、患者单位负责人谈话的内容。必要时请对方签字；
(7)专科会诊记录由会诊医师亲自在病程记录中或专用会诊单上书写。院外专家会诊或院内大会诊，由经治医师如实记录。

死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内．由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
其主要内容包括患者的姓名、性别、年龄、讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。
死亡病例讨论记录应另页书写。

特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签窘的同意检查、治疗的医学文书。
其主要内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
特殊检查及特殊治疗同意书应使用专用表格。

(1)主治医师首次查房记录内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
(2)主治医师日常查房记录内容主要包括：查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
(3)科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房记录内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。

首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应在患者入院后8小时内完成．

门(急)诊病历的主要内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。
门(急)诊病历由接诊医师在患者就诊时及时完成，急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。