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急诊病程记录的书写要求有哪些?

题目
急诊病程记录的书写要求有哪些?

参考答案和解析
答案：
解析：
收入急诊观察室的患者应随时书写留观期间的观察记录，要求同住院病历病程记录。急诊观察患者离院时要记录患者离院时病情、去向及随诊要求。自动离院者要求有患者或患者家属签字。其他记录的书写要求同住院病历。
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第1题：

急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，须要

A.尽可能详细

B.注明患者去向

C.抢救危重患者时,应当书写抢救记录

D.门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行


正确答案：BCD
根据《病历书写基本规范》第十五条，选BCD。

第2题：

何谓术后首次病程记录?其主要内容及要求有哪些?


答案：
解析：
术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。
其主要内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。
术后首次病程记录应另起一页书写。

第3题：

病程记录书写下列哪些项正确()。

A、症状及体征的变化

B、体检结果及分析

C、各级医师查房及会诊意见

D、每天均应记录一次


参考答案：ABC

第4题：

转科患者必须书写的住院病历有哪些?其书写时限及书写人员资格要求有哪些?


答案：
解析：
转科患者必须书写转出记录和转入记录。
转出记录由转出科室医师在患者转出科室前完成(紧急情况除外)：转入记录由转入科室医师在患者转入后24小时内完成。

第5题：

日常病程记录的书写内容及要求有哪些?


答案：
解析：
(1)病情变化及治疗情况，特别要注意对生命体征的检查和记录。在病情平稳阶段，要记录患者一般情况如神志、精神、情绪、饮食、二便等；病情骤然出现变化时，要对病情的变化进行详细记录，并对可能的预后(如合病、并病等)进行分析判断：
(2)各项检查的回报结果，以及前后对比变化及其分析等：
(3)新开医嘱、停用医嘱及其依据。若变更治法及用药，则要求有理有据；
(4)原诊断的修改、新诊断的确定，均应说明理由；
(5)详细记录诊疗操作的情况(如腰穿、骨穿、胸穿等)；
(6)与患者本人、患者亲属、患者单位负责人谈话的内容。必要时请对方签字；
(7)专科会诊记录由会诊医师亲自在病程记录中或专用会诊单上书写。院外专家会诊或院内大会诊，由经治医师如实记录。

第6题：

重症护理记录单书写要求有哪些?


正确答案：危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出人液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。

第7题：

日常病程记录的书写时限及书写人员资格要求有哪些?


答案：
解析：
日常病程记录由医师书写，也可由实习医务人员或试用期医务人员书写。经在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
日常病程记录中，对病危患者应根据病情变化随时书写，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟；对病重患者至少2天记录一次；对病情稳定患者，至少3天记录一次；对病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次。

第8题：

日间用蓝钢笔、夜间用红钢笔书写的表格有

A:入院记录

B:病程记录

C:体温单

D:病区报告

E:医嘱单


正确答案：D
解析：值班护士必须认真负责，深入病室，全面了解病人一般情况，掌握新病人、危重病人的病情动态和治疗方案等，并填写病区报告。早班用蓝色钢笔记录，中班和夜班用红色钢笔记录。

第9题：

何谓首次病程记录?其书写时限及书写人员资格要求有哪些?


答案：
解析：
首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应在患者入院后8小时内完成．

第10题：

首次病程记录是指患者入院后由_______或_______书写的第一次病程记录。


答案：
解析：
经治医师‖值班医师

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