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下列哪些属于基本医疗保险不予偿付的医疗费用：（）。

题目

下列哪些属于基本医疗保险不予偿付的医疗费用：（）。

  • A、各种不孕（育）症、性功能障碍、变性手术的诊疗项目费用
  • B、未婚患者的流产、引产、保胎、宫外孕、分娩等费用
  • C、住院病人应当出院而拒不出院，经医疗保险专家委员会鉴定后确定应当出院的，从确定出院之日起发生的一切医疗费用
  • D、各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用
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第1题：

关于医疗保险基金的说法，不正确的是( )。

A、是由无数个参保单位和个人缴纳的医疗保险费汇集而成的

B、医疗保险基金自医疗保险经办机构筹集和收缴

C、医疗保险基金由医疗保险经办机构负责保管

D、以医疗机构为特定对象偿付符合医疗保险规定范围内的基本医疗费用

E、以参保人为特定对象偿付符合医疗保险规定范围内的基本医疗费用


正确答案：D

第2题：

下列关于医疗保险费用结算，错误的是：()

a住院医疗保险、农民工医疗保险门诊基本医疗费用按绑定参保人数定额包干

b综合医疗保险门诊大病(第一类)门诊、定点零售药店一般基本医疗费用和地方补充医疗费用按核定的费用偿付标准结算

c门诊大型医疗设备检查和治疗费用按核定的门诊次均费用偿付标准结算

d门诊血透基本医疗费用和地方补充医疗费用按有关协议规定的费用偿付标准总额结算


参考答案：B

第3题：

下列关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目的费用支付方法， 说法正确的是( )。

① 参保人员发生的诊疗项目费用， 属于基本医疗保险不予支付费用诊疗项目目录以内的， 基本医疗保险基金不予支付

② 属于基本医疗保险支付费用诊疗目录以内的， 全部由基本医疗保险支付

③ 属于按照排除法制定的基本医疗保险不予支付费用和支付部分费用诊疗项目目录以外的， 或属于按准入法制定的基本医疗保险准予支付费用诊疗项目目录以内的， 按基本医疗保险的规定支付

④ 基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目， 主要是一些临床诊疗必需、 效果确定但容易滥用或费用昂贵的诊疗项目

A. ①③④

B. ①②③

C. ②③④

D. ①②③④


参考答案：A

第4题：

哪些住院费用基本医疗保险不予支付？


正确答案: （1）服务项目类。挂号费、病历工本费；会诊费、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、陪护费、自请特别护士等特需服务费用。
（2）非疾病治疗项目类。各种美容、健美项目以及一些非功能性整容、矫形手术的费用；各种减肥、增胖、增高项目；各种健康体检；各种预防、保健性的诊疗项目；各种医疗咨询、医务鉴定项目。
（3）医用材料类。眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具；各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；埋藏式自动复律除颤器（ICD.；省、市物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
（4）诊疗设备类。应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。
（5）治疗项目类。各类器官或组织移植的器官源或组织源；除肾脏、肝移植、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其它器官移植或组织移植；近视眼矫形术；气功疗法、音乐疗法（精神病人除外）、保健性营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。
（6）其它。妊娠、流产、各种不孕（育）症、性功能障碍的诊疗项目；各种科研性、临床验证性诊疗项目；因打架、斗殴、吸毒、酗酒、交通肇事、医疗事故、伤害责任事故、故意自伤自残自杀所发生的一切费用；出国以及到港、澳、台地区治疗、探亲、开会、考察、进修、讲学期间所发生的医疗费用。
（7）对外合作的诊疗项目；《医保诊疗项目》未收录的项目和《医保诊疗项目》中省物价部门未定价的项目，暂定为基本医疗保险不予支付费用的项目。
（8）国家和省、市城镇居民基本医疗保险政策规定的其他不予支付费用的情形。

第5题：

根据下列选项，回答 114～117 题：

A．全部给予支付

B．不予支付

C．按基本医疗保险规定支付

D．除基本医疗保险不予支付的药品外，均按基本医疗保险的规定支付

E．由参保人员自付一定比例，再按基本医疗保险的规定支付

第 114 题 甲类目录药品发生的费用（ ）。


正确答案：C

第6题：

下列关于医疗保险费用结算，错误的是：( )

a一般住院基本医疗费用和地方补充医疗费用按服务项目并结合住院门诊人次比标准结算

b部分病种或治疗项目的住院基本医疗费用和地方补充医疗费用按病种费用偿付标准结算

c长期住院的精神分裂症病人的住院基本医疗费用和地方补充医疗费用按年度包干结算

d参保人住院发生的基本医疗保险、地方补充医疗保险费用超过医院住院平均费用偿付标准4倍以上的，单独偿付，其中90%按服务项目结算，10%按服务单元结算;医院住院平均费用偿付标准4倍以下的费用，按服务单元结算


参考答案：A

第7题：

根据下列题干及选项，回答 56～59 题：

A．全部给予支付

B．不予支付

C．按基本医疗保险规定支付

D．除基本医疗保险不予支付的药品外，均按基本医疗保险的规定支付

由参保人员自负一定比例，再按基本基本医疗保险的规定支付《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》规定

第 56 题 甲类目录药品发生的费用（ ）。


正确答案：C
考察重点是基本医疗保险用药费用的支付原则。参见“内答精要”相关内容。

第8题：

基本医疗保险基金支付范围中，很重要的一项内容是基本医疗保险药品目录。根据现行法律规定，陈述错误的是()。

A、《基本医疗保险药品目录》分“甲类目录”和“乙类目录”

B、基本医疗保险参保人员使用西药和中成药发生的费用超出药品目录范围的，基本医疗保险基金不予支付

C、使用“甲类目录”的药品所发生的费用，先由参保人员自付一定比例，再按基本医疗保险的规定支付

D、使用中药饮片所发生的费用，属于药品目录内的，基本医疗保险基金不予支付


参考答案：C

第9题：

基本医疗保险基金不予支付费用的生活服务项目和服务设施主要包括哪些？


正确答案:（1）就（转）诊交通费、急救车费；
（2）空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；
（3）陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；
（4）膳食费；
（5）文娱活动费以及其他特需生活服务费用；
（6）基本医疗保险政策规定的其他不予支付生活服务项目和服务设施费用。

第10题：

社会医疗保险中费用偿付方式主要有哪些？各自优缺点？


正确答案: 一）、供方偿付方式
1、按服务项目付费
优点：
A、被保险人对医疗服务的选择性较大，对各种需求容易满足。
B、充分调动供方积极性
C、操作简单
D、符合市场规律
缺点：
A、难以控制医疗行为，使医疗费用增长
B、管理成本加大
二）、按服务单元付费也叫按平均费用付费或定额支付
A、平均门诊人次（门诊次均费用）标准门诊总费用＝平均门诊费用人次标准×门诊人次
B、平均住院日及日均费用标准病人住院一次的总费用＝日均费用标准×住院天数
三）、按病种付费又称疾病诊断分类定额预付制。根据国际疾病诊断分类标准，将住院患者的疾病按诊断、年龄和性别等分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为几级，结合循证医学依据，通过临床路径测算出病种每个组各个分类级别的医疗费用标准，按此标准对某级疾病诊疗全过程一次性向医疗机构偿付费用。可有效降低医疗费用，约束供需双方。
四）、按费用分类付费介于按服务单元付费和按病种付费之间的一种过度类型。新加坡将手术病人根据手术的难以程度分成八个级别，每个级别下又分ABC三等，共划分22个等级，不同的等级支付标准也不同。优点：合理降低费用缺点：降低服务质量
五）、按人头付费是指保险机构根据医院提供服务的被保险人的总数，定期向医院偿付一笔固定费用，医院提供合同规定的一切医疗服务，不再另行收费。属于预付制
六）、总额预算制：又称总额预付制。
A、总量测算法。用往年总费用作为基数进行预测预测年总预算额＝往年实际总费用×赔付率×变化系数
B、人头测算法。预测年总费用＝预测期被保险人数×人均费用×赔付率×变化系数人均费用＝往年总费用/往年总人数
C、服务测算法住院总预算额＝某一人群预测总住院次数×每次平均费用×赔付率×变化系数每次平均费用＝往年总费用/往年总住院人数预测总住院次数＝预测期被保险人数×住院率
七）、按以资源为基础的相对价值标准偿付即以资源消耗为基础，以相对价值尺度，来偿付医生劳务费用的方法。所依据的资源投入主要有三种：
A、医生劳动投入总量
B、业务成本
C、专科培训的机会成本。
八）、按资源利用Ⅲ组偿付针对慢性病人医疗费用偿付的病例分类模式。
三个阶段：
1）、按临床医疗服务工作量分为七类，如康复、思维障碍、行为问题等
2）、按病人的日常生活机能进行分类
3）、按思维障碍、行为问题等临床表现是否实行康复护理等进行分类。
优点：可控制医疗费用
缺点：难以准确确定病组。
九）、其他供方偿付方式
A、按工资标准偿付方也称薪酬制，广泛应用于全免费医保国家。美国的健康维持组织也使用此方法。该方法能有效控制成本和人员开支，医生的收入有保障。患者就医比较方便。但缺乏积极性
B、按绩效偿付方式也称按价值购买医疗服务，以质量为基础，供方可自愿选择是否加入。

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