病历摘要男性,2岁。发热4天,皮疹2天。患儿居住农村,4天前出现发热,体温39℃左右,伴流涕、清咳、流泪,在当在医院就诊,予退热及"感冒药"等对症处理,无好转。2天前发现自头面部开始出现皮疹,逐渐增多,现已发展至躯干部和四肢。病程中无惊厥,无腹痛、腹泻,食欲缺乏,小便正常。既往史:无其他疾病史,无过敏史,无特殊喂养史,预防接种不规则。父母平时体健,否认家族性遗传性疾病史。查体:T39℃,P152次/分,R52次/分,BP86/65mmHg。神志清楚,精神较差,呼吸略促,无三凹征,面色红润。全身皮肤自头面部

题目

病历摘要男性,2岁。发热4天,皮疹2天。患儿居住农村,4天前出现发热,体温39℃左右,伴流涕、清咳、流泪,在当在医院就诊,予退热及"感冒药"等对症处理,无好转。2天前发现自头面部开始出现皮疹,逐渐增多,现已发展至躯干部和四肢。病程中无惊厥,无腹痛、腹泻,食欲缺乏,小便正常。既往史:无其他疾病史,无过敏史,无特殊喂养史,预防接种不规则。父母平时体健,否认家族性遗传性疾病史。查体:T39℃,P152次/分,R52次/分,BP86/65mmHg。神志清楚,精神较差,呼吸略促,无三凹征,面色红润。全身皮肤自头面部至躯干、四肢均可见散在分布的红色斑丘疹,压之褪色,部分融合成小片状,疹间可见正常皮肤。双眼结膜轻度充血,无脓性分泌物,双侧颊黏膜可见散在少量白色斑点,不易拭去。颈无抵抗,颈部可触及数枚绿豆至黄豆大小的淋巴结,质软,可活动。两肺呼吸音粗,可闻及湿性啰音。心律齐,各瓣膜区未闻及杂音。腹平软,肝肋下1cm,质软,脾未及。四肢肌张力正常。辅助检查:血常规:Hb120×109/L,WBC4.5×109/L,N0.45,L0.48,PLT248×109/L。要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。

参考答案和解析
正确答案: 初步诊断及诊断依据
初步诊断:
1.麻疹
2.肺炎
诊断依据:
1.病史:(1)患儿2岁,急性起病。(2)临床表现:发热3天后出现皮疹,体温39℃左右,伴流涕、清咳、流泪。皮疹自头面部开始,逐渐发展至躯干部和四肢。
2.查体:(1)典型皮疹:全身皮肤自头面部至躯干、四肢均可见散在分布的红色斑丘疹,压之褪色,部分融合成小片状,疹间可见正常皮肤,双眼结膜轻度充血,口腔双侧颊黏膜可见散在少量白色斑点,不易拭去。(2)两肺呼吸音粗,可闻及湿性啰音。
3.辅助检查:血白细胞总数偏低(4.5×109/L),淋巴细胞相对增多(0.48)。
鉴别诊断
1.风疹
2.幼儿急诊
3.猩红热
4.药物疹
进一步检查
1.胸部X线片。
2.血清麻疹抗体。
3.病毒抗原检测或病毒分离。
治疗原则
1.一般治疗:休息、多饮水、注意营养。
2.对症治疗:退热。
3.并发症治疗:合并肺炎使用抗生素、必要时吸氧。
4.抗病毒治疗及隔离观察。
如果没有搜索结果或未解决您的问题,请直接 联系老师 获取答案。
相似问题和答案

第1题:

病历摘要:患儿,男孩,7个月,因发热3天、皮疹1天就诊。患儿3天前无明显诱因出现发热,体温39~40℃,流涕,轻咳。家长予退热药及感冒冲剂口服,今日体温正常,因中午出现皮疹而就诊。既往史无特殊,否认传染病接触史。个人史:第2胎第1产,足月剖宫产,人工喂养,已添加辅食。规律接受预防接种。查体:T36.8℃,一般情况好,躯干、面部散在红色斑丘疹,咽部充血,双肺呼吸音清,心率135次/分,律齐,腹软,肝脾未及。


参考答案:分析步骤:(22分)1.诊断及诊断依据(8分)(1)初步诊断:幼儿急疹。(2)诊断依据:①7个月小儿,急性病程。②患儿3天前无明显诱因出现高热,伴流涕,轻咳,热退后疹出。③既往无殊。④查体一般情况好,躯干、面部散在红色斑丘疹,咽部充血。⑤辅助检查暂缺。2.鉴别诊断:见上表。(6分)3.进一步检查:血常规。(4分)4.治疗原则:对症治疗:如出现发热,退热、保持皮肤清洁,预防继发皮肤感染。(4分)

第2题:

病历摘要男性,21岁,大学生。活动后心悸、乏力、气促3年,加重1周。缘于3年前开始出现活动后心悸、气促,因不影响正常工作与生活而未予以特殊治疗。1周前自觉症状加重,偶感心前区疼痛。晚间睡眠时不能平卧、伴有咳嗽、少量泡沫痰。发病以来无发热,无关节疼痛。食欲尚可,大小便正常。既往史:无高血压病、糖尿病家族史,无药物过敏史,无饮酒嗜好。查体:T 36.5℃,P 88次/分,呼吸18次/分,BP 140/50mmHg。神志清楚,口唇无发绀。双肺呼吸音清晰。心界向左下扩大,心率88次/分,胸骨左缘第3肋间可闻及舒张期叹气样杂音,向胸骨左下缘传导,心尖部未闻及杂音。腹部检查未发现异常。毛细血管搏动征阳性。


参考答案:初步诊断及诊断依据初步诊断:1.心脏瓣膜病2.主动脉瓣关闭不全3.心脏扩大4.心功能Ⅲ级诊断依据:1.青年男性,慢性病程,急性加重。2.活动后心悸、乏力、气促。有夜间阵发性呼吸困难,偶感心前区疼痛。咳嗽、少量泡沫痰。3.查体:BP 140/50mmHg,心界向左下扩大,胸骨左缘第3肋间可闻及舒张期叹气样杂音,向胸骨左下缘传导。毛细血管搏动征阳性。鉴别诊断1.先天性瓣膜畸形2.肺动脉瓣相对关闭不全3.感染性心内膜炎4.马方综合征进一步检查1.超声心动图。2.胸部X线片。3.心电图。4.磁共振显像。5.主动脉造影。治疗原则1.限制体力活动。2.利尿、扩张冠状动脉等对症治疗。3.改善心功能。4.预防感染性心内膜炎。5.必要时行人工瓣膜置换术。

第3题:

患儿,男,7个月,因发热3天、皮疹1天就诊。患儿3天前无明显诱因出现发热,体温39℃~40℃,流涕,轻咳。家长予退热药及感冒冲剂口服,今日体温正常,因中午出现皮疹而就诊。既往史无特殊,否认传染病接触史。个人史:第2胎第1产,足月剖宫产,人工喂养,已添加辅食。规律接受预防接种。查体:T 36.8℃,一般情况好,躯干、面部散在红色斑丘疹,咽部充血,双肺呼吸音清,心率135次/分,律齐,腹软,肝脾未及。要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。


参考答案:一、初步诊断及诊断依据(一)初步诊断幼儿急疹(二)诊断依据患儿突起高热,持续3天,热退后出现皮疹,符合幼儿急疹诊断。二、鉴别诊断1.麻疹 患儿无麻疹接触史,无麻疹黏膜斑,出疹时已无发热,均可鉴别。2.风疹 患儿为高热,且无耳后、枕部淋巴结肿大,发热3天后出疹均可鉴别。3.水痘 患儿无水痘接触史,皮疹为红色斑丘疹,无疱疹、痂疹,可鉴别。4.猩红热 患儿高热3天后出疹,皮疹间皮肤正常,不符合猩红热典型皮疹,无帕氏线、"杨梅"舌等,可鉴别。三、进一步检查1.血常规。2.病毒抗原检测病毒分离。3.血清学检查。四、治疗原则对症治疗:发热时退热、皮疹出现后防止继发皮肤感染。

第4题:

病例摘要:患者,男性,23岁,工人,因高热、咳嗽5天急诊入院。患者5天前洗澡受寒后出现寒战,体温高达40℃,伴咳嗽、咳痰,痰少呈铁锈色,无痰中带血,无胸痛。门诊给口服先锋霉素Ⅵ及止咳、退热剂3天后不见好转,体温仍波动于38.5℃至40℃,病后纳差,睡眠不好,大、小便正常,体重无变化。既往体健,无药物过敏史。个人史和家族史无特殊。查体:T 39℃,P 100次/分,R 20次/分,BP 120/80mmHg急性热病容,神志清楚,无皮疹,浅表淋巴结无肿大,巩膜无黄染,咽(-),气管居中。左中上肺叩浊音,语颤增强,可闻湿性啰音,叩诊心界不大,心率100次/分,律齐,无杂音。腹平软,肝脾未及,病理射未引出。
实验室检查:Hb 140g/L,WBC 12×10/L,N 82%,L 18%,PLT 180×10/L;尿常规(-);粪便常规(-)。


答案:
解析:
分析步骤:
1.诊断及诊断依据本例初步印象是:左侧肺炎(肺炎球菌性)。其诊断依据是:
(1)病史中急性起病,着凉后寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰。
(2)左中上肺叩浊音语颤增强,可闻及湿性啰音。
(3)血WBC增高,中性粒细胞比例增高。
2.鉴别诊断
(1)其他类型肺炎①干酪样肺炎:常呈低热,痰中易找到结核杆菌;②葡萄球菌肺炎:痰呈脓性量多,培养葡萄球菌阳性;③革兰阴性杆菌肺炎:常为院内获得性感染,痰细菌培养可证实诊断。
(2)急性肺脓肿早期不易鉴别,但随病程进展会咳出大量脓臭痰。
(3)肺癌多见于中年以上人群,病程长,感染中毒症状不重。
3.进一步检查根据初步诊断与鉴别诊断,为确诊应作:
(1)X线胸片,可见左肺炎症阴影。
(2)痰直接涂片或培养细菌学检查可证实致病菌。
4.治疗原则
(1)抗菌药物治疗首选青霉素,对青霉素过敏或耐药者可用氟喹诺酮类。
(2)对症支持治疗。

第5题:

【病例摘要】
患儿男性,8岁。
主诉:发热2天,皮疹1天。
病史:患儿于2天前出现发热,体温高达39℃,无咳嗽,无吐泻,1天前始胸部、背部皮肤渐及面部出现斑状红疹,部分皮疹中央出现小水泡、发痒。当地有类似发热、出疹性疾病。生后曾接种卡介苗、麻疹疫苗、乙肝疫苗、脊髓灰质炎疫苗。
查体:体温37.2℃,脉搏90次/分,呼吸26次/分,体重26kg。神志清,精神可,呼吸平稳,面部、躯干部及四肢皮肤可见较多淡红色斑疹,部分皮疹中央部有似"露珠"样小水泡,部分皮疹已结痂,咽充血,颈软,胸廓无畸形,三凹征阴性,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,心音有力,心率90次/分,律齐,腹软,肝脾肋下未触及,四肢活动可,生理反射存在,病理反射未引出。


答案:
解析:
分析
1.诊断与诊断依据(8分)
(1)诊断:水痘。
(2)诊断依据
①患儿,8岁,发热1天后出疹,有痒感。
②皮疹特点为分批出现红色斑疹及水疱样疹、有的已结痂,皮疹分布呈向心性,口腔黏膜皮疹出现破溃形成浅溃疡。
2.鉴别诊断(5分)
①丘疹性荨麻疹。
②能引起疱疹性皮肤损害,如肠道病毒和金黄色葡萄球菌感染、虫咬性皮疹、药物和接触性皮炎等相鉴别。
3.进一步检查(4分)
①血常规。
②疱疹刮片查找多核巨细胞。
4.治疗原则(3分)
(1)一般治疗加强护理,供给足够水分和易消化的饮食;剪短患儿指甲、戴连指手套以防抓伤;勤换内衣,消毒水洗浴,减少继发感染;局部或全身使用止痒、镇静剂。
(2)抗病毒药物无环鸟苷为首选,治疗越早越好。

第6题:

病历摘要

女孩,7岁。发热2天、皮疹1天。

患儿2天前无明显诱因开始发热,体温38℃,伴有咽痛、鼻塞,到医院就诊,诊断为“上呼吸道感染”,给予小儿感冒颗粒治疗。1天前开始头颈部、躯干出现红色皮疹。病后无呕吐,无寒战,无惊厥。食欲及精神尚可,大小便及睡眠均正常。既往体健,否认药物过敏史,按时进行预防接种。平素无偏食。家族中无发热患者。

查体:T37.5℃,P100次/分,R22次/分,BP90/60mmHg。急性病容,精神可。全身皮肤可见散在充血性斑丘疹,疹间有正常皮肤,耳后、枕部、颈部可触及多个0.5cm×1cm淋巴结伴触痛。结膜无充血,咽部充血,双肺未闻及啰音,心界不大,心率100次/分,律齐,未闻及杂音,腹平软,无压痛,肝脾未触受,双下肢无水肿。颈无抵抗,Babinski征(-)。

实验室检查:血常规:Hb122g/L,RBC4.2×10/L,WBC5.5×10/L,N0.36,L0.64,Plt205×10/L。CRP1mg/L。


参考答案:评分要点:(总分22分)一、初步诊断及诊断依据(12分)(一)初步诊断:风疹(5分)(二)主要诊断依据1.7岁学龄儿童,急性起病(1.5分)2.发热1天后出现皮疹,24小时皮疹遍及全身。上呼吸道轻度炎症表现(2分)3.查体:皮肤可见散在充血性斑丘疹。耳后、枕后、颈部淋巴结肿大伴触痛(2分)4.化验血WBC正常,淋巴结细胞比例增高,CRP正常(1.5分)二、鉴别诊断(4分)1.麻疹(1分)2.猩红热(1分)3.肠道病毒感染(1分)4.水痘或药物疹(1分)三、进一步检查(2分)1.血清学检查,病毒IgM抗体检测(1分)2.病毒抗原检测(1分)四、治疗原则(4分)1.一般治疗:合理饮食,注意休息(2分)2.对症治疗:高热时退热处理(2分)

第7题:

细菌性痢疾案例:
病例摘要:患者,男性,36岁,干部,因发热、腹痛、脓血便3天来诊。
患者因出差有不洁饮食于3天前回来后突然发热,体温38.2 ℃,畏冷,无寒战,同时有下腹部阵发性疼痛和腹泻,大便每天10余次至数十次,为少量脓血便,以脓为主,无特殊恶臭味,伴里急后重,无恶心和呕吐,自服黄连素和退热药无好转。发病以来进食少,睡眠稍差,体重似略下降(具体未测),小便正常。
既往体健,无慢性腹痛、腹泻史,无药物过敏史。无疫区接触史。
查体:T 38.5℃,P 96次/分,R 20次/分,BP 120/80mmHg。
急性热病容,无皮疹和出血点,浅表淋巴结未触及,巩膜无黄染,咽(-)。心肺(-),腹平软,左下腹有压痛,无肌紧张和反跳痛,未触及肿块,肝脾肋下未触及,移动性浊音(-),肠鸣音5次/分。
实验室检查:Hb 124g/L,WBC 16.4×10/L,N 88%,L 12%,PLT 200×10/L;粪便常规:黏液脓性便,WBC多数/HP,RBC 3~5个/HP;尿常规(-)。


答案:
解析:
分析步骤:
1.诊断及诊断依据 本例初步印象是:急性细菌性痢疾。其诊断依据是:
(1)不洁饮食后急性起病,发热、下腹痛、脓血便,伴里急后重。
(2)查体见急性热病容,发热38.5 ℃,左下腹有压痛,肠鸣音活跃。
(3)血WBC数和中性比例增高,粪便常规见WBC多数/HP。
2.鉴别诊断
(1)急性阿米巴痢疾 暗红色果酱样便,明显腥臭味,重者呈血便,全身症状轻,右下腹有压痛,粪便检查能发现溶组织阿米巴滋养体。
(2)其他急性肠道细菌感 染最主要鉴别是从粪便中检出不同的病原体。
3.进一步检查 根据初步诊断与鉴别诊断,为确诊应作:
(1)粪便细菌培养及药敏试验 检出痢疾杆菌为确诊依据。
(2)粪便找溶组织阿米巴滋养体。
4.治疗原则
(1)病原治疗 首选氟喹诺酮类药物,并应参照细菌药物敏感试验选药。
(2)对症治疗。

第8题:

患儿,男孩,2岁。发热3天,皮疹1天。患儿3天前无明显诱因发热,体温T39.0℃,伴流涕,咳嗽、流泪。家长给予感冒冲剂和退热药口服后,体温仍不降。今起颜面、躯干出疹。仍有高热,咳嗽加重,气促,呕吐2次。患儿食欲差,精神不振。平素体弱,未按时预防接种,否认传染病接触史。查体:T39.0℃,P150次/分,R52次/分。神志清楚,精神差,呼吸急促,无三凹征,口唇红润,全身皮肤自头面部至躯干、四肢均可见散在分布的红色斑丘疹,压之褪色,部分融合成小片状,疹间可见正常皮肤。咽部充血,双侧颊黏膜可见散在少量白色斑点,不易拭去。双肺呼吸音粗,可闻及细湿啰音。心率150次/分,律齐,未闻及杂音。腹平软,肝肋下1cm,脾未触及。四肢肌张力正常。要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断,应分别写出各自诊断依据,未分别写出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。


参考答案:1.初步诊断(1)麻疹;(2)合并肺炎。2.诊断依据(1)麻疹:①岁男孩,发热3天,皮疹1天,高热不退出疹。②全身皮肤自头面部至躯干、四肢均可见散在分布的红色斑丘疹,双侧颊黏膜少量白色斑点。(2)合并肺炎:①患儿发热3天,皮疹1天,拟诊为麻疹;②双肺呼吸音粗,可闻及细湿啰音。3.鉴别诊断①猩红热;②水痘;③风疹;④幼儿急疹;⑤药物疹。4.进一步检查①胸片;②血清麻疹抗体;③病毒抗原检测或病毒分离。5.治疗原则①一般治疗:休息、营养、多饮水;②对症治疗:退热。③防治并发症:合并肺炎时使用抗生素、吸氧等;④病原治疗及隔离观察。

第9题:

病史摘要:男性,50岁,工人,发热、咳嗽5天就诊。患者5天前雨淋后,出现寒战、发热,体温高达40℃,伴咳嗽、咳少量白色黏痰。无痰中带血。无胸痛、咽痛及关节痛。在当地门诊口服退热止咳药及红霉素片后,体温仍高,在38~40℃之间波动。病后纳差,睡眠差,大小便正常,体重无变化。既往体健,无药物过敏史,个人史、家族史无特殊。
查体:T38.2℃,P96次/分,R20次/分,Bp120/80mmHg。发育正常,急性病容,营养中等,神清,无皮疹,浅表淋巴结不大,头部器官大致正常,咽无充血,扁桃体不大,颈静脉无怒张,气管居中,胸廓无畸形,呼吸平稳,左上肺叩浊,语颤增强,可闻湿性啰音,心界不大,心率96次/分,律齐,无杂音,腹软,无压痛,肝脾未及。
实验室检查:Hb140g/L,WBC12.8×10/L,中性79%,嗜酸1%,淋巴20%,尿常规(-),粪便常规(-)。


答案:
解析:
分析参考:(总分22分)
1.诊断及诊断依据
(1)诊断(4分)
左侧肺炎(肺炎球菌可能性大)。(4分)
(2)诊断依据(4分)
①发病急,高热,咳嗽,白黏痰。(1分)
②左上肺叩诊浊音,语颤增强,可闻及湿性啰音。(2分)
③血象WBC数增高,伴中性粒细胞比例增高。(1分)
2.鉴别诊断(6分)
(1)其他类型肺炎:葡萄球菌肺炎,干酪性肺炎,革兰阴性杆菌肺炎。(2分)
(2)肺脓肿。(2分)
(3)肺癌。(2分)
3.进一步检查(4分)
(1)X线胸片。(2分)
(2)痰培养+药敏试验。(2分)
4.治疗原则(4分)
(1)抗感染:抗生素。(2分)
(2)对症治疗。(2分)

第10题:

病例摘要:患儿,男孩,7个月,因发热3天、皮疹1天就诊。
患儿3天前无明显诱因出现发热,体温39~40℃,流涕,轻咳。家长予退热药及感冒冲剂口服,今日体温正常,因中午出现皮疹而就诊。既往史无特殊,否认传染病接触史。
个人史:第2胎第1产,足月剖宫产,人工喂养,已添加辅食。规律接受预防接种。
查体:T36.8℃,一般情况好,躯干、面部散在红色斑丘疹,咽部充血双肺呼吸音清,心率135次.分,律齐,腹软,肝脾未及。


答案:
解析:
分析步骤:
1.诊断及诊断依据诊断:幼儿急疹。诊断依据:患儿突起高热,持续3天,热退后出现皮疹,符合幼儿急疹诊断。
2.鉴别诊断
(1)麻疹患儿无麻疹接触史,无麻疹黏膜斑,出疹时已无发热,均可鉴别。
(2)风疹患儿为高热,且无耳后、枕部淋巴结肿大,发热3天后出疹均可鉴别。
(3)水痘患儿无水痘接触史,皮疹为红色斑丘疹,无疱疹、痂疹,可鉴别。
(4)猩红热患儿高热3天后出疹,皮疹间皮肤正常,不符合猩红热典型皮疹,无帕氏线、"杨梅"舌等,可鉴别。
3.治疗原则对症治疗:发热时退热、皮疹出现后防止继发皮肤感染。

更多相关问题