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患者，男性，35岁。发热伴全身酸痛半个月，加重伴出血倾向5天。患者半月前无明显诱因发热，T38.9℃，伴全身酸痛。轻度咳

题目
问答题
患者，男性，35岁。发热伴全身酸痛半个月，加重伴出血倾向5天。患者半月前无明显诱因发热，T38.9℃，伴全身酸痛。轻度咳嗽，无痰。二便正常。自服"速效伤风胶囊"无效。5天前上述症状加重，牙龈出血。发病以来，食欲差，失眠，体重稍减轻。否认肝炎、肺结核、糖尿病等病史，无药物过敏史。查体：T38.2℃，P90次／分，R18次／分，BP130/80mmHg。贫血貌。前胸皮肤散在针尖大小出血点，双侧腹股沟触及数枚蚕豆大小之淋巴结，无压痛，质地较硬。咽部充血，扁桃体不大，胸骨轻压痛。HR90次／分，律齐。肺部叩诊清音，右下肺散在湿啰音。腹部平软，肝脾未触及，双下肢不肿。辅助检查：血Hb85g/L，RBC2.4×1012/L，WBC25.2×109/L，PLT25×109/L，原幼细胞35%。尿粪常规（-）。要求：根据以上病历摘要，请写出初步诊断、诊断依据（如有两个以上诊断，应分别写出各自诊断依据，未分别写出扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
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第1题：

患者，女，20岁。发热1月，伴全身关节酸痛，面部红斑。以下哪些检查与本病无关

A、抗核抗体

B、抗双链DNA抗体

C、抗Sm抗体

D、抗磷脂抗体

E、抗链"O"


参考答案：E

第2题：

男性，35岁。发热，伴全身酸痛半个月，加重伴出血倾向，一周来病情加重，刷牙时牙龈出血。病后进食减少，睡眠差，体重无明显变化。查体：前胸和下肢皮肤有少许出血点，咽充血(＋)，胸骨轻压痛。化验：Hb 82g／L，网织红细胞0．5％，WBC 5．4×109／L，原幼细胞20％，PLT 29×109／L，尿粪常规(一)。可初步诊断为

A．骨髓增生异常综合征

B．急性白血病

C．慢性粒细胞型白血病

D．巨幼细胞性贫血

E．过敏性紫癜


正确答案：B
该患者急性发病，有发热和出血表现；查体：皮肤出血点，胸骨压痛(＋)。化验：Hb和PLT减少，外周血片见到20％的原幼细胞，可诊断为急性白血病。

第3题：

患者，女，44岁。反复不规则发热6个月，半个月前出现左下肢酸痛，行走困难伴胸闷，心悸，被诊断为“亚急性感染性心内膜炎，二尖瓣脱垂伴关闭不全”，建议手术治疗。患者对手术非常担心，此时应

A.建议患者转院

B.建议患者签字放弃治疗

C.告诉患者手术很简单

D.向患者介绍手术成功的例子

E.告知患者手术已经安排，无法更改


正确答案：D
介绍成功案例能增加患者对手术成功的信心，减少其担心。

第4题：

白血病案例：
病例摘要：患者，男性，40岁，干部，因10天来发热伴出血倾向来诊。
患者于10天前无明显诱因发热，体温38．2℃，伴全身酸痛，轻度咳嗽，咳少许白色黏痰，同时发现刷牙时牙龈出血，曾在当地验血“有异常”(具体不详)，自服抗感冒药治疗无效来诊。病后进食少，睡眠差，二便正常，体重无明显变化。
既往体健，无结核病史，无药物过敏史。无烟酒嗜好，家族中无类似病史。
查体：T 38．3℃，P 98次／分，R 20次／分，BP 120／80mmHg。
急性热病容，前胸和下肢皮肤散在出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，咽充血(+)扁桃体(-)。胸骨轻压痛，心(-)，肺叩清音，右下肺闻及少许湿啰音，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿。
实验室检查：Hb 95g／L，Ret 0．5％，WBC 3．8×10／L，原幼细胞占48％，PLT30×10／L；尿常规(-)；粪便常规(-)。


答案：
解析：
分析步骤：
1．诊断及诊断依据　本例初步印象是：急性白血病，伴肺部感染。其诊断依据是：
(1)急性起病，有发热、咳嗽(肺感染)和出血表现。
(2)查体见T 38．3℃，皮肤散在出血点，胸骨有压痛，右下肺有少许湿啰音(肺部感染)。
(3)化验有贫血和血小板减少，白细胞分类见到原幼细胞48％。
2．鉴别诊断　与本例有类似全血细胞减少的疾病有：
(1)再生障碍性贫血　急性型可呈急性起病，但胸骨无压痛，外周血无幼稚细胞，骨髓检查最有助鉴别。
(2)骨髓增生异常综合征(MDS) 　一般缓慢起病，胸骨无压痛，外周血可有原幼细胞，但不如急性白血病多，骨髓检查最有助鉴别。
3．进一步检查
(1)骨髓检查及组化染色，有条件者进行MIC分型检查，以便确定急性白血病的类型。
(2)X线胸片　观察肺部感染情况。
(3)腹部B超　观察肝脾和腹腔淋巴结有无自血病细胞浸润。
(4)肝肾功能　以备化疗。
4．治疗原则
(1)支持对症治疗　包括抗生素控制感染。
(2)化疗　根据细胞类型选择适当的化疗方案。
(3)有条件者完全缓解后进行造血干细胞移植。

第5题：

女性25岁,反复发作下腹闷痛伴粘液脓血便2年,近来症状复发,伴全身关节酸痛,无发热,大便常规粘液、脓球各＋,红细胞＋＋,大便多次培养阴性,该患者应试用以下哪种治疗为最适合 ( )

A、抗结核治疗

B、抗阿米巴治疗

C、柳氮磺胺吡啶

D、痢特灵

E、支持疗法


参考答案：C

第6题：

患者 男性,10岁,于2008年3月16日入院,主诉发热3天伴畏寒、头痛、乏 前无明显诱因,体温最高达39.80C,伴全身乏力及肌肉酸痛,并有胸骨后烧灼感,无鼻塞、流涕。经询问其同学近期有多大感冒。肺部X线检査无明显异常。该患者的诊断是

A、传染性非典型肺炎

B、人高致病性禽流感

C、流行性感冒

D、支气管肺炎

E、普通感冒


参考答案：C

第7题：

病例摘要：男性，30岁，乏力伴全身酸痛1周，发热伴出血倾向3天来诊。患者1周前无明显诱因开始乏力伴全身酸痛，给一般抗感冒治疗无效，3天来发热达38℃左右，轻度咳嗽，无痰，刷牙时牙龈出血来诊，病后进食减少，睡眠差。既往体健，无过敏史。查体：T38.5℃，P92次／分，R20次／分，BP120/80mmHg，前胸和下肢皮肤有数个出血点，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，咽充血，扁桃体不大，甲状腺未触及，胸骨轻压痛，肺叩诊清音，右下肺可闻及少许湿性啰音，心率92次／分，律齐，腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢不肿。实验室检查：血常规：Hb70g/L，网织红细胞0.003，WBC3.4×10/L，原幼细胞占50%，血小板29×10/L;尿常规（-），粪常规（-）。


参考答案：分析步骤：1．初步诊断及诊断依据初步诊断：急性白血病、肺部感染。诊断依据：(1)急性白血病：①急性发病，有发热和出血表现；②查体：皮肤出血点、胸骨压痛(+)；③化验：Hb、WBC和血小板减少，外周血涂片见到50%的原幼细胞。(2)肺部感染：①咳嗽，发热38.5℃；②查体发现右下肺有湿性啰音。2．鉴别诊断(1)白血病类型鉴别：鉴别要点：①临床表现可不同，急性单核细胞白血病常有牙龈肿胀，急性淋巴细胞白血病常有淋巴结肿大等；②主要鉴别是依靠细胞组织化学染色检查、白血病细胞表面免疫学标志及染色体和融合基因检查。(2)骨髓增生异常综合征(MDS)：可呈全血细胞减少，分类见幼稚细胞，骨髓有病态造血，但一般胸骨无压痛，骨髓中原始细胞

第8题：

急性肾盂肾炎伴发热等明显全身症状的患者,疗程一般为()。


参考答案：2周

第9题：

男，35岁，发热，伴全身酸痛半个月，加重伴出血倾向一周来病情加重，刷牙时牙龈出血。病后进食减少，睡眠差，体重无明显变化。查体：前胸和下肢皮肤有少许出血点，咽充血(+)，胸骨轻压痛。化验：Hb 82g/L，网织红细胞0.5%，WBC:5.4×l09/L，原幼细胞20%，PLT:29×l09/L，尿粪常规可初步诊断为

A.骨髓增生异常综合症

B.急性白血病

C.慢性粒细胞型白血病

D.巨幼红细胞性贫血

E.过敏性紫癜


正确答案：B
该患者急性发病，有发热和出血表现；查体：皮肤出血点，胸骨压痛(+)；化验：Hb和PLT减少，外周血片见到20%的原幼细胞，可诊断为急性白血病。

第10题：

主诉：男性，35岁，发热，伴全身酸痛半个月，加重伴出血倾向1周。
病史：半个月前无明显诱因出现发热，伴全身酸痛，轻度咳嗽，无痰，二便正常，抗感冒药治疗无效，1周来病情加重，有牙龈出血。病后进食减少，睡眠差，体重无明显变化。既往体健，无药物过敏史。
查体：T38℃，P96次／分，R20次／分，BP120／80mmHg；前胸和下肢皮肤有出血点，浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，咽充血(+)，扁桃体不大，胸骨轻压痛，心率96次／分，心律齐，双肺叩清音，右下肺少许湿啰音，腹平软，肝脾未及。
化验：Hb82g／L，网织红细胞0．5％，WBC5．4×10／L，原幼细胞20％，PLT：29×10／L，尿、粪常规(-)


答案：
解析：
分析：
1．诊断及诊断依据(8分)
(1)诊断
①急性白血病。
②肺部感染。
(2)诊断依据
①急性白血病急性发病，有发热和出血表现；皮肤出血点，胸骨压痛(+)；Hb和PLT减少，外周血片见到20％的原幼细胞。
②肺部感染咳嗽，体温38℃；查体发现右下肺湿啰音。
2．鉴别诊断(5分)
①白血病类型鉴别。
②骨髓增生异常综合征。
3．进一步检查(4分)
①进行骨髓穿刺检查及组化染色，必要时行骨髓活检。
②进行MIC分型检查。
③胸片、痰细菌学检查。
④腹部B超、肝肾功能。
4．治疗原则(3分)
①根据细胞类型选择适当的化疗方案。
②支持对症治疗，包括抗生素控制感染、止咳、营养支持治疗。
③有条件者完全缓解后进行骨髓移植。

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