简要病史：男性，58岁，腹痛、腹胀伴皮肤黄染3天。

参考答案：问诊内容现病史：1．根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因：有无暴饮暴食，过食油腻饮食或过度劳累。(2)腹痛情况：腹痛性质、程度、部位，有无放射性痛，发展变化情况。(3)黄疸发生与变化情况，有无皮肤瘙痒，尿及粪便颜色的变化。(4)消化道症状：恶心、腹胀、纳差。(5)发热情况：寒战，发热时间、热型。(6)病后饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。2．诊疗经过(1)是否曾到医院就诊，做过何种检查(血、尿常规，肝肾功能、凝血功能，B超，CT)。(2)治疗情况：用药、效果。相关病史：1．有无药物过敏史、手术及酗酒史。2．与该病有关的其他病史：胆道系统结石病史、胆道蛔虫史、心血管病史、肝炎病史。问诊技巧1．条理性强，能抓住重点。2．能围绕病情询问。参考诊断胆总管结石

参考答案：（一）现病史1．根据主诉及相关鉴别询问(1)黄疸的起病情况：急缓、是否有集体发病、药物使用情况等。(2)确定是否黄疸：巩膜是否黄染，与其他原因（如药物、高胡萝卜素血症）区别，二便情况。(3)伴随症状及黄疸的波动情况：畏寒发热，腹痛与黄疸的关系，腹痛部位及性质，皮肤瘙痒，腰痛。(4)食欲、睡眠、体重变化等一般情况。2．诊疗经过(1)是否到医院看过，做过哪些检查：B超，CT，血常规，血生化。(2)治疗用药情况。（二）相关病史1．有无药物过敏史。2．与该疾病有关的其他病史 胆管结石病史、肝炎、肝硬化病史、长期服药史等。

参考答案：初步诊断(仅供考官参考，不记分)：梗阻性黄疸评分要点：(总分15分)一、问诊内容(13分)(一)现病史(10分)1．根据主诉及相关鉴别询问(8分)①黄疸的起病情况：急缓、是否有集体发病、药物使用情况等2分②确定是否黄疸：巩膜是否黄染，与其他原因(如药物、高胡萝卜素血症)区别，二便情况2．5分③伴随症状及黄疸的波动情况：畏寒发热，腹痛与黄疸的关系，腹痛部位及性质，皮肤瘙痒，腰痛2．5分④食欲、睡眠、体重变化等一般情况1分2．诊疗经过(2分)①是否到医院看过，作过哪些检查(B超，CT，血常规，血生化)?1分②治疗用药情况1分(二)相关病史(3分)1．是否有药物过敏史1分2．与该疾病有关的其他病史：胆道结石病史、肝炎、肝硬化病史、长期服药史等2分二、问诊技巧(2分)(一)条理性强、能抓住重点1分(二)能够围绕病情询问1分

参考答案：问诊内容现病史：1．根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因：有无饮食不当。(2)腹痛的具体部位、性质、持续时间、规律性、进展情况，有无放射，加重及缓解因素。腹胀的程度，进展情况。(3)呕吐的量，是否呈喷射性，呕吐物性状、颜色，有无咖啡色样物。(4)伴随症状：有无黑粪、反酸、嗳气，有无肛门排气，有无发热等。(5)睡眠、大小便情况。2．诊疗经过(1)是否曾到医院就诊，做过何种检查：血常规、血和尿淀粉酶、腹部X线平片、腹部B超、心电图等。(2)治疗情况：用药、效果。相关病史：1．有无药物过敏史。2．与该病有关的其他病史：有无类似发作，有无肝炎、消化性溃疡、胆道疾病史。有无肿瘤家族史。问诊技巧1．条理性强，能抓住重点。2．能围绕病情询问。参考诊断急性胰腺炎

参考答案：1．现病史(1)根据主诉及相关鉴别询问1)发热是否为持续性，热度，有无寒战、皮疹等伴随症状；2)恶心时是否伴有呕吐，与进食有无相关性，有无腹痛、腹泻等伴随症状；3)皮肤黏膜黄染程度与分布，有无瘙痒，是否伴有尿和大便颜色的改变，与摄入食物（胡萝卜等）或药物等有关否，有无腹胀、肝区疼痛的表现；4)发病诱因；5)发病以来，精神神经活动有无改变，睡眠和体重等一般状况有无改变。(2)诊疗经过1)是否做过检查，有无阳性结果；2)是否进行相关治疗，疗程与疗效等。2．相关病史(1)有无药物过敏史；(2)与该病有关的其他病史：家中有无病人或疑似病例，当地有无传染病流行史，有无手术及输血史，有无结核病等其他传染病史，是否接种过疫苗。

参考答案：问诊内容现病史：1．根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因：饮食（饱食、暴饮暴食）、劳累、大量饮酒。(2)意识不清发生及持续时间，有无躁动、昏睡、昏迷。(3)黄疸发生的时间与变化情况，尿及粪便颜色的变化。(4)腹痛性质、程度、部位，有无放射痛，发展变化情况。(5)消化道症状：恶心、腹胀、纳差。(6)发热情况：寒战，发热时间、热型。(7)病后饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。2．诊疗经过(1)是否曾到医院就诊，做过何种检查(血、尿常规，肝肾功能、B超，CT)。(2)治疗情况：用药、效果。相关病史：1．有无药物过敏史、手术及酗酒史。2．与该病有关的其他病史：胆道系统结石病史、胆道蛔虫史、心血管病史、肝炎病史。问诊技巧1．条理性强，能抓住重点。2．能围绕病情询问。参考诊断急性梗阻性化脓性胆管炎

参考答案：问诊内容现病史：1．根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因：有无不洁饮食及服用引起肝损伤的药物，有无长期服用中药、过食胡萝卜、或柑橘等。(2)乏力、纳差的出现和进展情况，加重及缓解的因素；皮肤、巩膜黄染的程度。(3)伴随症状：有无发热、盗汗、厌油、恶心、呕吐、右上腹不适、腹泻，有无皮肤瘙痒，有无牙龈出血。有无意识与性格改变。(4)发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。2．诊疗经过(1)是否曾到医院就诊，做过何种检查：HBV、HCV、HAV、HEV等病毒学指标，肝功能、腹部B型超声等。(2)治疗情况：用药、效果。相关病史：1．有无药物过敏史。2．与该病有关的其他病史：有无急慢性肝炎及肝炎病人接触史、输血史、其他肝胆系统疾病及自身免疫性疾病病史。有无肿瘤病史与家族遗传病史。问诊技巧1．条理性强，能抓住重点。2．能围绕病情询问。参考诊断病毒性肝炎

参考答案：采集要点(1)现病史：根据主诉及相关鉴别询问。①发病诱因：生活及饮食规律，有无肝炎接触史、药物中毒史等。②消瘦情况，体重减轻的程度，饮食情况。③皮肤及巩膜的确切颜色及变化情况。④伴随症状，有无发热，呕血、黑便，肝区疼痛，有无心悸、气短，二便颜色异常等。⑤结合"十问歌"询问其他相关情况。⑥诊疗经过，是否就诊过，相应的辅助检查所见及结果，接受过何种治疗及效果。(2)相关病史：①与该病有关的其他病史，如饮酒史，肝炎病史，血吸虫病、胃肠疾病及胆道病史等。②药物过敏史。

参考答案：1．问诊内容（13分）(1)现病史（10分）①根据主诉及相关鉴别询问（8分）黄疸起病急缓，药物使用情况等。（2分）巩膜是否黄染，与其他原因（如药物、高胡萝卜素血症）区别，大小便情况。（2.5分）伴随症状及黄疸的波动情况，有无畏寒、发热，腹痛与黄疸的关系，腹痛部位及性质，持续时间，有无皮肤瘙痒。（2.5分）饮食、睡眠、体重变化等一般情况。（1分）②诊疗经过（2分）是否到医院就诊过，做过哪些检查。（1分）治疗用药情况。（1分）(2)相关病史（3分）是否有药物过敏史。（1分）与该疾病有关的其他病史，有无胆道结石、肝炎、肝硬化病史，有无长期服药史。（2分）2．问诊技巧（2分）条理性强、能抓住重点。（1分）能够围绕病情询问。（1分）

参考答案：初步诊断(仅供考官参考，不记分)：急性梗阻性化脓性胆管炎，胆总管结石评分要点：(总分15分)一、问诊内容(13分)(一)现病史(10分)1．根据主诉及相关鉴别询问(8分)①发病诱因，饮食(饥饿、饱食、暴饮暴食)、劳累1．5分②腹痛性质、发展变化情况2分③黄疸发生与变化1分④消化道症状、二便颜色及量的变化1分⑤体位、神志1分⑥发热时间、程度、规律2分2．诊疗经过(2分)①相关检查：血常规、肝脏功能(胆红素)、B超、生命体征1分②采取的治疗措施：输液、抗生素、胃肠减压1分(二)相关病史(3分)1．胆道系统结石病史、胆道蛔虫史2分2．药物过敏史1分二、问诊技巧(2分)(一)条理性强、能抓住重点1分(二)能够围绕病情询问1分