简要病史：男性，30岁，间断腹痛，腹泻5年门诊就诊。

题目

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第1题：

简要病史：男性，30岁，间断腹痛、腹泻5年。

参考答案：【问诊内容】（一）现病史1．根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因，发病与饮酒、饮食（需询问有无不洁饮食，进食刺激性食物）、季节及精神因素的关系。(2)腹痛具体部位、程度、规律性（如腹痛与进食及排便的关系），有无放射痛、加重或缓解因素。(3)腹泻：大便次数、量、性状（需询问有无脓血和黏液便，粪便形状改变），有无里急后重。(4)伴随症状：有无发热、盗汗、乏力、呕吐、关节痛及眼部症状。(5)发病以后饮食、睡眠、小便及近期体重变化情况。2．诊疗经过(1)是否到医院就诊做过检查？是否做过粪常规+隐血，血常规，结肠镜或钡剂灌肠检查？(2)治疗情况：用药情况，疗效如何？（二）其他相关病史1．有无药物过敏史。2．与该病有关的其他病史：有无慢性细菌性痢疾、阑尾炎、炎性肠病、肠寄生虫病、肿瘤及精神、神经系统疾病病史，有无地方病和流行病区居住史，有无烟酒嗜好，有无遗传病及肿瘤家族史。

第2题：

简要病史：女性，36岁，呕吐伴上腹痛1天门诊就诊。

参考答案：评分要点：（总分15分）一、问诊内容（一）现病史1.根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因：有无饮食不当或不洁饮食，饮酒，服药，劳累及精神因素。（1分）②呕吐是否为喷射样，呕吐的时间与进食的关系，呕吐物的性质（需询问有无呕血，呕血量，有无厌食），呕吐后腹痛能否缓解。（2分）③腹痛：具体部位，性质，程度及持续时间，有无放射及放射部位，加重或缓解因素。（2分）④伴随症状：有无畏寒、发热、乏力、头痛、头晕、恶心、尿色变化、有无腹泻、便血等大便性状改变。（2分）⑤近期饮食及体重变化情况。（1分）2.诊疗经过①是否到医院就诊做过检查：血常规，尿常规，血淀粉酶，尿淀粉酶，腹部B超检查。（1分）②治疗情况：用药情况，疗效如何。（1分）（二）其他相关病史1.有无药物过敏史。（0.5分）2.与该病有关的其他病史：有无高血压，心脏病，胃炎，消化性溃疡，胆胰疾病，糖尿病病史及手术史，月经婚育史。（2.5分）二、问诊技巧（一）条理性强，能抓住重点。（1分）（二）能围绕病情询问。（1分）

第3题：

简要病史男性，24岁。主诉：腹痛伴呕吐、腹泻1天急诊就诊。

参考答案：问诊内容现病史：1．根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因：有无不洁饮食、服用药物、暴饮暴食等；是否集体发病。(2)腹部的部位、性质、放射性及于腹泻的关系和腹泻情况（大便次数、性状、量）。(3)呕吐次数，呕吐物的性质：包括性状、气味、量。(4)伴随症状：有无发热、头痛、寒战、眩晕，有无食欲缺乏、厌油等，有无里急后重。(5)发病以来睡眠、大小便情况。2．诊疗经过(1)是否曾到医院就诊，做过何种检查：血常规、粪常规和隐血、腹部B超等。(2)治疗情况：用药、效果。相关病史：1．有无药物过敏史。2．与该病有关的其他疾病史：有无类似发作，有无慢性胃肠疾病、肝病史。问诊技巧1．条理性强，能抓住重点。2．能围绕病情询问。参考诊断急性胃肠炎

第4题：

简要病史：男性，19岁。间断咳嗽、咳痰15年，加重伴呼吸困难2天门诊就诊。要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。

参考答案：1．现病史(1)根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因：有无受凉、劳累、上呼吸道感染。②咳嗽：性质、音色、程度，发生的时间和规律，加重或缓解因素。③咳痰：痰的性状和量，有无异昧。有无季节性，加重或缓解因素。④呼吸困难：程度，有无夜间呼吸困难，加重或缓解因素（与活动和体位的关系）。⑤伴随症状：有无发热、乏力、盗汗，有无胸痛、咯血，有无心悸、双下肢水肿。(2)诊疗经过①是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规、胸部X线片(或胸部CT)、肺功能、痰病原学检查。②治疗情况：是否用过抗菌药物及止咳、祛痰药物治疗，疗效如何。(3)一般情况发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。2．其他相关病史①有无药物过敏史。②与该病有关的其他病史：幼年时期是否患过麻疹、支气管肺炎，有无肺结核、慢性鼻炎病史，有无心脏病病史。有无烟酒嗜好。3．问诊技巧①条理性强，能抓住重点；②能围绕病情询问。

第5题：

简要病史：男性，30岁，上腹饥饿痛1周门诊就诊。

参考答案：评分要点：（总分15分）一、问诊内容（一）现病史1.根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因：有无季节因素、精神因素、饮酒、有无服用激素或其他药物。（2分）②腹痛特点：有无节律，有无放射，腹痛与进食的关系，加重或缓解因素。（2分）③伴随症状：有无反酸，烧心，嗳气。（2分）④发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。（2分）2.诊疗经过①是否到医院就诊做过检查：血常规、腹部B超。（1分）②治疗情况：有无应用抗生素、止痛药物，疗效如何。（1分）（二）其他相关病史1.有无药物过敏史。（0.5分）2.与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无溃疡病史，有无烟酒嗜好。（2.5分）二、问诊技巧（一）条理性强，能抓住重点。（1分）（二）能围绕病情询问。（1分）

第6题：

简要病史：男性，30岁。发热、腹泻、下腹痛3天门诊入院。要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。

参考答案：1．现病史(1)根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因：有无不洁饮食，近期有无旅游。②发热：程度、热型，有无寒战。③腹泻的次数，大便的性状、量、气味，有无里急后重。④腹痛的具体部位、性质、程度、持续时间，有无放射，加重或缓解因素。⑤伴随症状：有无头痛、恶心、呕吐、口干。(2)诊疗经过①是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规、尿常规、粪常规、粪细菌培养、肛门指检。②治疗情况：是否用过抗菌药物，疗效如何。(3)一般情况发病以来饮食、睡眠、小便及体重变化情况。2．其他相关病史①有无药物过敏史。②与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无慢性消化系统疾病病史，有无疫区疫水接触史。3．问诊技巧①条理性强，能抓住重点；②能围绕病情询问。

第7题：

简要病史女孩，1岁半。主诉：消瘦1年，加重半年，伴食欲差、间断腹泻，就诊。

参考答案：问诊内容现病史：1．根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因：饮食习惯不良，婴儿期喂养不当。(2)生长发育情况：体重的变化，何时不增、何时减轻；智能与运动功能发育情况。(3)目前膳食情况：饮食状态，进食量、种类、选择。(4)腹泻情况：时间、程度、大便性状，有无呕吐，程度、呕吐物性质等。(5)伴随症状：有无发热、咳嗽、面色苍白、烦躁。2．诊疗经过(1)是否曾到其他医院就诊，做过何种检查。(2)治疗情况：用药、效果。相关病史：1．有无药物过敏史、某些食物过敏史。2．出生情况：是否早产、双胎，有无先天性畸形（唇裂、腭裂、幽门梗阻等）。问诊技巧1．条理性强，能抓住重点。2．能围绕病情询问。参考诊断蛋白质-能量营养不良、迁延性腹泻

第8题：

简要病史：男性，40岁。间断尿少2周门诊就诊。要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。

参考答案：1．现病史(1)根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因：有无上呼吸道感染、大出血、休克、剧烈腹泻，有无使用（食用）肾毒性药物（食物）。②尿少：排尿频度，是否排尿困难，尿量，尿色，有无血尿、脓尿，有无尿频、尿急、尿痛，有无下腹憋胀感。③伴随症状：是否发热、盗汗，有无水肿，是否口渴，有无腰痛。(2)诊疗经过①是否曾到医院就诊，做过哪些检查：如血尿常规、尿微生物和细菌学检查、尿路B超、腹部CT、膀胱镜检查等。②用药情况，疗效如何。(3)一般情况发病以来，睡眠、饮食、大便、体重变化情况。2.其他相关病史①有无药物过敏史。②与该病有关的其他病史：有无心脏病、结核病、高血压、溃疡病、肾炎、尿路结石、泌尿系统肿瘤等病史。是否接受缩血管药物的治疗。手术外伤史，职业、毒物接触史。3.问诊技巧①条理性强，能抓住重点；②能围绕病情询问。

第9题：

简要病史：男性，42岁。间断上腹痛3年，黑便1天门诊就诊。要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。

参考答案：1.现病史(1)根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因：有无饮酒、饮食不当（不洁饮食、进食刺激性食物）、精神因素、劳累、季节因素及服用药物。②腹痛：具体部位、性质、程度，有无周期性及规律性，有无放射痛，加重或缓解因素，发作频度及持续时间。③黑便：性状、次数和量。④伴随症状：有无恶心、呕吐、呕血，有无反酸、烧心、腹泻，有无头晕、心悸、多汗。(2)诊疗经过①是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规、粪常规及隐血、胃镜。②治疗情况：是靠水吃水，用过抑酸剂、抗酸剂、黏膜保护剂治疗，疗效如何。(3)一般情况近期饮食、睡眠、小便及体重变化情况。2.其他相关病史①有无药物过敏史。②与该病有关的其他病史：有无胃炎、消化性溃疡、慢性肝病、肿瘤病史，有无手术史。有无烟酒嗜好。有无肿瘤家族史。3.问诊技巧①条理性强，能抓住重点；②能围绕病情询问。

第10题：

简要病史：女性，55岁。间断左下腹痛、腹泻2年，加重3天门诊就诊。要求：你作为住院医师，请围绕以上简要病史，写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。

参考答案：1.现病史(1)根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因：有无精神紧张、饮食不当、饮酒及服药。②腹泻：每日大便次数及量，粪便性状（包括颜色改变、有无脓血和黏液）。③腹痛：性状及程度，与排便的关系，加重或缓解因素。④伴随症状：有无发热、盗汗、关节痛、里急后重、呕吐。(2)诊疗经过①是否曾到医院就诊，做过哪些检查：如血常规、粪常规、粪培养、钡灌肠造影、结肠镜检查。②治疗情况：用药情况，疗效如何。(3)一般情况发病以来饮食、睡眠及近期体重变化情况。2.其他相关病史①有无药物过敏史。②与该病有关的其他病史：有无结核病、细菌性痢疾、阿米巴痢疾、炎症性肠病、肿瘤病史，有无疫区居住史。月经生育史。3.问诊技巧①条理性强，能抓住重点；②能围绕病情询问。

简要病史：男性，30岁，间断腹痛，腹泻5年门诊就诊。

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