简要病史:女性,25岁,发热,腹泻,右下腹痛3月余门诊入院。

题目

简要病史:女性,25岁,发热,腹泻,右下腹痛3月余门诊入院。

参考答案和解析
参考答案:评分要点:(总分15分)一、问诊内容(一)现病史1.根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因:有无劳累,不洁饮食及不良生活条件与居住状况,近期有无旅游。(1分)②发热:每日体温变化情况,有无寒战。(1分)③腹泻的次数,大便的性状,量,气味,有无里急后重,有无腹泻与便秘交替。(2分)④腹痛的具体部位,性质,程度,持续时间,有无放射,加重或缓解因素。(1.5分)⑤伴随症状:有无头痛,恶心,呕吐,口干。(1.5分)⑥发病以后饮食,睡眠、大小便及近期体重变化情况。(1分)2.诊疗经过①是否到医院就诊做过检查:血沉,尿常规,粪常规及隐血试验,PPD试验,胸部X线片,腹部B超,结肠镜检查。(1分)②治疗情况:是否用过抗菌药物,疗效如何。(1分)(二)其他相关病史1.有无药物过敏史。(0.5分)2.与该病有关的其他病史:有无消化系统疾病病史,有无结核病史或结核病患者接触史、有无胃肠道手术史,有无痒疮,肛裂病史,月经婚育史。(2.5分)二、问诊技巧(一)条理性强,能抓住重点。(1分)(二)能围绕病情询问。(1分)
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相似问题和答案

第1题:

简要病史:男性,32岁,腰痛伴右下肢疼痛3天门诊入院。


参考答案:【问诊内容】(一)现病史1.根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因,腰痛前有无急性外伤,有无反复弯腰的工作、生活经历,及其与发病时间的关系。(2)腰痛伴右下肢疼痛发生及加重的时间,何种方法和体位可以缓解疼痛。(3)大小便情况,有无排尿和排便无力。(4)有无发热和间歇性跛行。(5)发病以来饮食、睡眠及体重变化情况。2.诊疗经过(1)是否到医院就诊,做过腰椎正侧位X线片、腰椎CT等检查。(2)治疗情况:是否用过止痛药及外用药,疗效如何。(二)其他相关病史1.有无药物过敏史。2.与该病有关的其他病史,如有无肾脏疾病、盆腔疾病病史。

第2题:

简要病史:男性,30岁。发热、腹泻、下腹痛3天门诊入院。要求:你作为住院医师,请围绕以上简要病史,写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。


参考答案:1.现病史(1)根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因:有无不洁饮食,近期有无旅游。②发热:程度、热型,有无寒战。③腹泻的次数,大便的性状、量、气味,有无里急后重。④腹痛的具体部位、性质、程度、持续时间,有无放射,加重或缓解因素。⑤伴随症状:有无头痛、恶心、呕吐、口干。(2)诊疗经过①是否曾到医院就诊,做过哪些检查:血常规、尿常规、粪常规、粪细菌培养、肛门指检。②治疗情况:是否用过抗菌药物,疗效如何。(3)一般情况发病以来饮食、睡眠、小便及体重变化情况。2.其他相关病史①有无药物过敏史。②与该病有关的其他病史:有无类似发作史,有无慢性消化系统疾病病史,有无疫区疫水接触史。3.问诊技巧①条理性强,能抓住重点;②能围绕病情询问。

第3题:

简要病史:女性,38岁,消瘦伴多食1个月门诊入院。


参考答案:评分要点:(总分15分)一、问诊内容(一)现病史1.根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因:有无劳累,精神紧张,用药,饮食不规律。(1分)②消瘦的具体情况:体重下降程度与速度。(2分)③饮食的具体情况:与平时相比增加多少。(2分)④伴随症状:有无口渴,喜冷饮,喜流食尿量增多、有无心悸怕热多汗手颤,颈部增粗。(2分)⑤发病以后大便及睡眠情况。(1分)2.诊疗经过①是否到医院就诊做过检查:如甲状腺功能,血糖,尿糖。(1分)②治疗情况:用药情况,疗效如何。(1分)(二)其他相关病史1.有无药物过敏史。(0.5分)2.与该病有关的其他病史:有无结核病,肿瘤病史,有无糖尿病,甲状腺功能亢进症病史,有无糖尿病家族史,月经婚育史。(2.5分)二、问诊技巧(一)条理性强,能抓住重点。(1分)(二)能围绕病情询问。(1分)

第4题:

简要病史:男性,咳嗽,咳痰1周,发热2天门诊入院。


参考答案:评分要点:(总分15分)一、问诊内容(一)现病史1.根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因:有无受凉、劳累、上呼吸道感染。(1分)②咳嗽的性质:音色、程度及昼夜变化。(1.5分)③咳痰的性状,痰量及气味。(1.5分)④发热的程度、热型、有无畏寒、寒战。(1.5分)⑤伴随症状有无咳血、胸痛、呼吸困难、有无乏力、盗汗。(15分)⑥发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。(1分)2.诊疗经过①是否到医院就诊做过检查:血常规胸部X线片,痰病原学检查。(1分)②治疗情况:有无使用抗生素及止咳,祛痰治疗,疗效如何?(1分)(二)其他相关病史1.有无药物过敏史。(0.5分)2.与该病有关的其他病史:有无肺结核等慢性肺部疾病病史,有无心脏病,肝病,肾病及血液系统病病史,工作性质及环境,有无烟酒嗜好。(2.5分)二、问诊技巧(一)条理性强,能抓住重点。(1分)(二)能围绕病情询问。(1分)

第5题:

简要病史:女性,36岁,呕吐伴上腹痛1天门诊就诊。


参考答案:评分要点:(总分15分)一、问诊内容(一)现病史1.根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因:有无饮食不当或不洁饮食,饮酒,服药,劳累及精神因素。(1分)②呕吐是否为喷射样,呕吐的时间与进食的关系,呕吐物的性质(需询问有无呕血,呕血量,有无厌食),呕吐后腹痛能否缓解。(2分)③腹痛:具体部位,性质,程度及持续时间,有无放射及放射部位,加重或缓解因素。(2分)④伴随症状:有无畏寒、发热、乏力、头痛、头晕、恶心、尿色变化、有无腹泻、便血等大便性状改变。(2分)⑤近期饮食及体重变化情况。(1分)2.诊疗经过①是否到医院就诊做过检查:血常规,尿常规,血淀粉酶,尿淀粉酶,腹部B超检查。(1分)②治疗情况:用药情况,疗效如何。(1分)(二)其他相关病史1.有无药物过敏史。(0.5分)2.与该病有关的其他病史:有无高血压,心脏病,胃炎,消化性溃疡,胆胰疾病,糖尿病病史及手术史,月经婚育史。(2.5分)二、问诊技巧(一)条理性强,能抓住重点。(1分)(二)能围绕病情询问。(1分)

第6题:

简要病史:女性,25岁。低热、腹泻、右下腹痛3月余门诊入院。要求:你作为住院医师,请围绕以上简要病史,写出应该询问的患者现病史及相关病史的内容。


参考答案:1.现病史(1)根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因:有无劳累、不洁饮食及不良生活条件与居住情况。②发热:每日体温变化情况,有无寒战。③腹泻:大便次数和大便的量、性状、气味,有无里急后重,有无腹泻与便秘交替。④腹痛:性质、程度、持续时间,加重或缓解因素。⑤伴随症状:有无恶心、呕吐,有无盗汗、口渴。(2)诊疗经过①是否曾到医院就诊,做过哪些检查:血沉、尿常规、粪常规及隐血试验、PPD试验、胸部X线片、腹部B超、结肠镜检查。②治疗情况:曾接受过何种治疗,疗效如何。(3)一般情况发病以来饮食、睡眠、小便及体重变化情况。2.其他相关病史①有无药物过敏史。②与该病有关的其他病史:有无消化系统疾病病史,有无结核病病史或结核患者接触史,有无胃肠道手术史,有无痔疮、肛裂病史。月经婚育史。3.问诊技巧①条理性强,能抓住重点;②能围绕病情询问。

第7题:

简要病史:女性,40岁,反复下腹痛,排粘液便或血便4年,复发1个月门诊入院。


参考答案:评分要点:(总分15分)一、问诊内容(一)现病史1.根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因:发病与饮食(需询问有无不洁饮食,进食刺激性食物),药物,劳累,受凉,精神因素的关系。(1分)②腹痛的具体部位,程度,规律性(如腹痛与进餐、排便的关系,加重或缓解因素)。(2.5分)③大便或血便次数,量,具体性状,有无里急后重。(2分)④伴随症状:有无发热,盗汗,乏力,呕吐,关节痛及眼部症状。(1.5分)⑤发病以后饮食、睡眠、大小便及近期体重变化情况。(1分)2.诊疗经过①是否到医院就诊做过检查:粪常规+隐血,血常规,结肠镜或钡剂灌肠检查。(1分)②治疗情况:用药情况,疗效如何。(1分)(二)其他相关病史1.有无药物过敏史。(0.5分)2.与该病有关的其他病史:有无慢性细菌性痢疾,阑尾炎,炎性肠病,肠寄生虫病,肿瘤及精神,神经系统疾病病史,有无地方病和流行病区居住史,有无烟酒嗜好,有无遗传病及肿瘤家族史,月经婚育史。(2.5分)二、问诊技巧(一)条理性强,能抓住重点。(1分)(二)能围绕病情询问。(1分)

第8题:

简要病史:女性,31岁,转移性右下腹痛伴恶心1天入院。


参考答案:评分要点:(总分15分)一、问诊内容(一)现病史1.根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因:有无剧烈运动、不洁饮食。(1分)②腹痛特点:性质,有无放射,与呼吸,体位的关系,加重或缓解因素。(3分)③恶心的程度,有无呕吐,腹泻。(1分)④伴随症状:有无发热、寒战、有无阴道流血,有无头晕、心悸。(2分)⑤发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。(1分)2.诊疗经过①是否到医院就诊做过检查:血常规、尿常规、腹部B超、尿妊娠试验。(1分)②治疗情况:有无应用抗生素、止痛药物,疗效如何。(1分)(二)其他相关病史1.有无药物过敏史。(0.5分)2.与该病有关的其他病史:有无类似发作史,有无结核病,泌尿系结石,溃疡病史,月经史,婚育史及妇科疾病病史。(2.5分)二、问诊技巧(一)条理性强,能抓住重点。(1分)(二)能围绕病情询问。(1分)

第9题:

简要病史:男性,58岁,咳嗽伴咯血1月余门诊入院。


参考答案:评分要点:(总分15分)一、问诊内容(一)现病史1.根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因:有无受凉,劳累,上呼吸道感染。(1分)②咳嗽与咳痰:咳嗽的性质、音色、程度及昼夜变化,有无咳痰,痰的性状及痰量。(2分)③咯血的特点:咯血发生的急缓,咯出血的性状和量。(2分)④伴随症状:有无声音撕哑,有无发热、胸痛、呼吸困难,有无头晕、头痛、昏厥,有无双下肢水肿,有无皮肤黏膜出血。(2分)⑤发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。(1分)2.诊疗经过①是否到医院就诊做过检查:胸部X线片、痰病原学检查、痰脱落细胞检查、支气管镜检查。(1分)②治疗情况:有无使用抗生素及止咳、止血药,疗效如何。(1分)(二)其他有关病史1.有无药物过敏史。2.与该病有关的其他病史:有无慢性肺部疾病、心脏病、糖尿病、肝病、肾病、血液系统疾病,下肢深静脉血栓病史,工作性质及环境,有无烟酒嗜好。(2.5分)二、问诊技巧(一)条理性强,能抓住重点。(1分)(二)能围绕病情询问。(1分)

第10题:

简要病史:患者,男,30岁,发热、腹泻、下腹痛3天门诊入院。初步诊断:细菌性痢疾


参考答案:(一)现病史1.根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因:有无不洁饮食,近期有无旅游。(2)发热:程度、热型,有无寒战。(3)腹泻次数,大便的性状、量、气味,有无里急后重。(4)腹痛的具体部位、性质、程度、持续时间,有无放射,加重或缓解因素。(5)伴随症状:有无头痛、恶心、呕吐、口干。(6)发病以来饮食、睡眠、小便及体重变化情况。2.诊疗经过(1)是否到医院就诊,做过哪些检查:如血常规、尿常规、粪常规、粪细菌培养、肛门指诊。(2)治疗情况:是否用过抗菌药物,疗效如何。(二)相关病史1.有无药物及食物过敏史。2.与该病有关的其他病史:有无类似疾病、慢性消化疾病病史,有无疫区疫水接触史。