简要病史：患者，男，30岁，发热、腹泻、下腹痛3天门诊入院 。初步诊断：细菌性痢疾

参考答案：（一）现病史1．根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因：有无不洁饮食，近期有无旅游。(2)发热：程度、热型，有无寒战。(3)腹泻次数，大便的性状、量、气味，有无里急后重。(4)腹痛的具体部位、性质、程度、持续时间，有无放射，加重或缓解因素。(5)伴随症状：有无头痛、恶心、呕吐、口干。(6)发病以来饮食、睡眠、小便及体重变化情况。2．诊疗经过(1)是否到医院就诊，做过哪些检查：如血常规、尿常规、粪常规、粪细菌培养、肛门指诊。(2)治疗情况：是否用过抗菌药物，疗效如何。（二）相关病史1．有无药物及食物过敏史。2．与该病有关的其他病史：有无类似疾病、慢性消化疾病病史，有无疫区疫水接触史。

参考答案：（一）现病史1．根据主诉及相关鉴别询问(1)黄疸的起病情况：急缓、是否有集体发病、药物使用情况等。(2)确定是否黄疸：巩膜是否黄染，与其他原因（如药物、高胡萝卜素血症）区别，二便情况。(3)伴随症状及黄疸的波动情况：畏寒发热，腹痛与黄疸的关系，腹痛部位及性质，皮肤瘙痒，腰痛。(4)食欲、睡眠、体重变化等一般情况。2．诊疗经过(1)是否到医院看过，做过哪些检查：B超，CT，血常规，血生化。(2)治疗用药情况。（二）相关病史1．有无药物过敏史。2．与该疾病有关的其他病史 胆管结石病史、肝炎、肝硬化病史、长期服药史等。

参考答案：（一）现病史1．根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因：有无前驱感染及其与发病时间的关系。(2)水肿的首发部位及发展顺序。(3)水肿发展的速度、性质（是否为凹陷性）、是否受体位影响。(4)小便情况：有无尿量、尿色改变，有无泡沫尿、尿频、尿急、尿痛。(5)伴随症状：有无咳嗽、咳痰、心悸、呼吸困难，有无纳差、恶心、呕吐、黄染、腹胀、出血倾向，有无怕冷、反应迟钝。(6)发病以来饮食、睡眠、大便及体重变化情况。2．诊疗经过(1)是否到医院就诊，做过哪些检查（如尿常规、肝肾功能、胸部X片，腹部B超检查）。(2)治疗情况：是否用过利尿剂，疗效如何。（二）相关病史1．有无药物过敏史。2．与该病有关的其他病史有无心脏病、肝病、肾病、甲状腺疾病病史，有无肿瘤病史，有无营养不良及系统性红斑狼疮病史。月经史。

参考答案：（一）现病史1．根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因：有无受凉、劳累、上呼吸道感染。(2)咳嗽的性质、音色、程度及昼夜变化规律。(3)咳痰的性状、痰量及气味。(4)发热的程度和热型，有无畏寒、寒战。(5)伴随症状：有无咯血、胸痛、呼吸困难，有无乏力、盗汗。(6)近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。2.诊疗经过(1)是否到医院就诊，做过哪些检查：如血常规、胸部X线片，痰病原学检查。(2)治疗情况：有无使用抗生素、祛痰、止咳治疗，疗效如何。（二）相关病史1．有无药物过敏史。2．与该病有关的其他病史 有无慢性肺部疾病、心脏病、肝病、肾病及糖尿病病史。工作性质及环境，有无烟酒嗜好。

参考答案：（一）现病史1．根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因：有无劳累，有无服用药物（如肼屈嗪）。(2)发热程度、热型、是否伴有寒战。(3)口腔溃疡：如何发现，具体部位，持续时间，是否伴有疼痛。(4)伴随症状：有无脱发，有无面部皮肤颜色变化，有无关节痛、光过敏、口干和眼干、出血倾向，有无外阴部溃疡。(5)发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。2．诊疗经过(1)是否到医院就诊，做过哪些检查：如血常规、尿常规、抗核抗体谱检查、胸部X片或CT、口腔科检查。(2)治疗情况：是否治疗过，疗效如何。（二）相关病史1．有无药物过敏史。2．与该病有关的其他病史 有无反复口腔溃疡史，有无心脏病、肾病、出血性疾病、肠道疾病、风湿性疾病病史。月经史。

参考答案：1．问诊内容（13分）(1)现病史（10分）根据主诉及相关鉴别询问（8分）①腹泻发病急、慢，诱因，排便次数，大便性状等。（2分）②有无发热、恶心呕吐、腹痛和里急后重。（2分）③有无关节炎、结节性红斑等肠外表现。（2分）④其他：如饮食、睡眠情况。（2分）诊疗经过（2分）①治疗经过及用药情况，疗效如何。（1分）②辅助检查：如大便常规及细菌学检查。（1分）(2)相关病史（3分）①药物过敏史。（1分）②肠道肿瘤病史。（1分）③流行病史。（1分）2．问诊技巧（2分）(1)条理性差、不能抓住重点。（-0.5分）(2)没有围绕病情询问。（-0.5分）(3)问诊语言不恰当。（-0.5分）(4)暗示性问诊。（-0.5分）

参考答案：（一）现病史1．根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因：有无劳累、头面部外伤和感染。(2)发热程度、热型、是否伴有寒战。(3)双侧颈部淋巴结肿大是如何发现的，是否伴疼痛，是否呈进行性肿大，是否伴其他部位淋巴结肿大。(4)伴随症状：有无牙龈肿痛、咽痛、流涕和咳嗽，有无盗汗和消瘦。(5)发病以来饮食、睡眠及大小便情况。2．诊疗经过(1)是否到医院就诊，做过哪些检查：如血常规、血沉、胸部X片或CT、腹部B超及淋巴结活检。(2)治疗情况：是否用过抗菌药物，疗效如何。（二）相关病史1．有无药物过敏史。2．与该病有关的其他病史 有无结核病、肿瘤、风湿性疾病病史。

参考答案：1．现病史(1)根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因：有无不洁饮食，近期有无旅游。②发热：程度、热型，有无寒战。③腹泻的次数，大便的性状、量、气味，有无里急后重。④腹痛的具体部位、性质、程度、持续时间，有无放射，加重或缓解因素。⑤伴随症状：有无头痛、恶心、呕吐、口干。(2)诊疗经过①是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规、尿常规、粪常规、粪细菌培养、肛门指检。②治疗情况：是否用过抗菌药物，疗效如何。(3)一般情况发病以来饮食、睡眠、小便及体重变化情况。2．其他相关病史①有无药物过敏史。②与该病有关的其他病史：有无类似发作史，有无慢性消化系统疾病病史，有无疫区疫水接触史。3．问诊技巧①条理性强，能抓住重点；②能围绕病情询问。

参考答案：1．现病史(1)根据主诉及相关鉴别询问：发病诱因，有无不洁食物饮用史；血便的颜色深浅，量，每日排便次数，便血形式，有无里急后重表现；伴随症状，有无发热、反酸、呕吐、头晕、意识障碍；腹痛的性质、部位；一般情况：发病以来食欲、尿量、睡眠等情况。(2)诊疗经过：是否到医院看过，做过哪些检查；治疗情况如何。2．相关病史(1)是否有药物过敏史；(2)与该病有关的其他病史：当地有无传染病流行史，家中有无病人或疑似病例。

参考答案：评分要点：（总分15分）一、问诊内容（一）现病史1.根据主诉及相关鉴别询问①发病诱因：有无劳累，不洁饮食及不良生活条件与居住状况，近期有无旅游。（1分）②发热：每日体温变化情况，有无寒战。（1分）③腹泻的次数，大便的性状，量，气味，有无里急后重，有无腹泻与便秘交替。（2分）④腹痛的具体部位，性质，程度，持续时间，有无放射，加重或缓解因素。（1.5分）⑤伴随症状：有无头痛，恶心，呕吐，口干。（1.5分）⑥发病以后饮食，睡眠、大小便及近期体重变化情况。（1分）2.诊疗经过①是否到医院就诊做过检查：血沉，尿常规，粪常规及隐血试验，PPD试验，胸部X线片，腹部B超，结肠镜检查。（1分）②治疗情况：是否用过抗菌药物，疗效如何。（1分）（二）其他相关病史1.有无药物过敏史。（0.5分）2.与该病有关的其他病史：有无消化系统疾病病史，有无结核病史或结核病患者接触史、有无胃肠道手术史，有无痒疮，肛裂病史，月经婚育史。（2.5分）二、问诊技巧（一）条理性强，能抓住重点。（1分）（二）能围绕病情询问。（1分）