患者女，33岁，因左下牙肿痛不适，查体：楔状缺损，4探及穿髓孔，叩(++)，I度松动

左下第二前磨牙院中邻颌面大面积龋坏，根尖区粘膜肿胀，波动感明显，探及穿髓孔，探（-），冷热（-），叩（++），松动1度，X线显示患牙龋坏穿髓，根尖区可见低密度影像判断患者属于牙髓病和根尖周病，相关的治疗原则是1.应急处理，包括切髓引流，切开排脓，安抚治疗，消炎镇痛，咬合调整，2.感染根管治疗，包括根管治疗，干髓术等。

病例分析
(1)诊断：44慢性根尖周肉芽肿。36浅龋。
诊断依据：①44咀嚼无力症状，无自发痛及冷热刺激痛，患牙有肿痛史；②44探及穿髓孔，探(-)，叩(±)，冷诊无反应，无松动；③44X线牙片示根尖周低密度阴影，边界清楚；④36面窝沟龋，达牙釉质层。探(-)。
(2)鉴别诊断
1)根尖周囊肿：X线牙片示根尖周规则的低密度阴影周围有清楚的阻射白线。可见清亮的囊液及镜下胆固醇结晶。可有乒乓球触压感，可有邻牙移位。
2)慢性根尖周脓肿：可有瘘管，根管内可有脓性渗出，X线牙片示根尖周低密度影像，边界模糊不清。
(3)治疗设计：44根管治疗及充填。必要时充填后冠修复。36备洞后直接永久充填。

本题考查的知识点是急性化脓性根尖周炎（又称为急性牙槽脓肿）的诊断、鉴别诊断和治疗。用于考核考生的综合应用能力。注意提示内容与原题干内容的区别，正确选择答案。题35：病历提示“3天来右上后牙肿痛来就诊，2年前曾反复肿痛多次。查颈部龋深及牙髓，无探痛，Ⅲ度松动，叩痛(+++)，龈红肿扪痛显著，右面颊部轻度水肿”，说明患者已出现了典型的急性化脓性根尖周炎的症状。因此题35的答案为B，其他均为干扰答案。题36：该题提出的5项检查对急性化脓性根尖周炎的患者都是必要的，但为确定该患牙的骨质破坏情况还需做的检查是X线片检查。因此题36的答案为D，其他均为干扰答案。题37、38：根据提示内容：“检查结果红肿龈扪诊有波动感，测体温38℃，查：血常规WBC9*10⁹/L，区域淋巴结小、轻压痛、可活动，X线片检查近中颊根尖周5mm*6mmX线透射区，边缘弥散不清”，表明该患牙的确切诊断应为慢性化脓性根.尖周炎急性发作，而且到了急性骨膜下脓肿阶段。因此题37的答案为E，题38的答案为D，其他均为干扰答案。题39：提示中检查患者全身情况如测体温、查血常规的目的，主要为鉴别的疾病是急性蜂窝织炎。如果体温39℃以上、白细胞计数＞10*10⁹/L，则应考虑急性化脓性根尖周炎已发展为急性蜂窝织炎了。因此题39的答案为C，其他均为干扰答案。题40：该急性化脓性根尖周炎患者的治疗设计应包括切开引流、开髓拔髓、根管治疗和消炎止痛。而根尖手术尚不需要。注意该题提的是否定问题，因此题40的答案为E，其他均为干扰答案。