女性,54岁。主诉:进行性张口困难半月余。(病例题)

题目
问答题
女性,54岁。主诉:进行性张口困难半月余。(病例题)
参考答案和解析
正确答案: 1.初步诊断
张口受限原因待查:48冠周炎。
2.问诊内容
(1)现病史①根据主诉及相关鉴别询问
A.张口受限的程度。
B.下颌骨能否做左右侧运动。
C.张闭口时中线有无偏移现象。
D.双侧髁突的活动情况。
E.口腔内有无牙体龋、溃疡、肿块、瘢痕、肿胀、压痛等。
F.咬肌及颞肌区有无肿胀、硬块、压痛及皮肤色素沉着等。
g.颧弓及颧骨有无塌陷,下颌骨是否有发育不良。
h.食欲、睡眠、体重变化等一般情况。
②诊疗经过
A.是否到医院就诊,有无做过检查和相应的治疗等。
B.治疗用药及效果如何。
(2)相关病史
①是否有药物过敏史。
②该疾病有关的其他病史:有无三叉神经痛病史等。
3.问诊技巧
(1)条理性强、能抓住重点。
(2)能够围绕病情询问。
4.需要鉴别诊断的疾病
(1)第二磨牙根尖周炎阻生牙常导致第二磨牙远中龋损进而引起第二磨牙的根尖周炎,常有叩击痛。但此时第三磨牙冠周组织红肿不明显,一般也不会出现严重的张口受限。
(2)下颌第一磨牙根尖周炎冠周炎引起下颌第一磨牙颊侧瘘管,要注意与第一磨牙根尖周炎相鉴别,下颌第一磨牙根尖周炎常有牙体、牙周病史及相应的临床表现,叩诊时叩痛明显,而智齿冠周红肿不明显,无叩痛。
(3)第三磨牙区的恶性肿瘤第三磨牙区恶性肿瘤常引起该区的肿胀、黏膜溃烂及疼痛。但冠周炎发病年龄轻,起病急,给予局部处理及全身治疗后,症状可好转或痊愈;恶性肿瘤起病相对较缓慢,症状常呈进行性加重,抗炎治疗效果不佳,必要时需行活组织检查以确诊。也有白血病患者以智齿冠周炎而就诊。
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相似问题和答案

第1题:

主诉:女性,60岁,进行性吞咽困难伴消瘦8个月。
答题要求:请围绕以上主诉,口诉该患者现病史及相关病史应询问的内容。


答案:
解析:

(一)现病史
1.根据主诉及相关鉴别询问
(1)发病诱因:居住地,精神紧张,进食速度过快。
(2)体重减轻与吞咽困难情况,与饮食的关系,进食种类,持续的时间和缓解因素,有无呕吐、反酸、烧心、吞咽痛。
(3)伴随症状:胸憋、胸痛、咳嗽、发热、心慌、出汗、多饮、多尿、头晕、乏力。
(4)一般情况:发病以来睡眠、精神状态。
2.诊疗经过
(1)是否到医院就诊。做过哪些检查。
(2)治疗用药情况。
(二)相关病史
(1)与该疾病有关的其他病史:甲亢、糖尿病、神经性厌食、结核病、胃肠疾病、反流性食管炎、腐蚀性食管炎。
(2)了解家族史、过敏史。

第2题:

病例摘要:患者女性,23岁。(1)主诉:右下后牙肿痛7天,张口受限2天。(2)现病史:7天前,无明显诱因出现右下后牙牙床不适,既而出现疼痛、肿胀,未曾治疗,肿痛逐渐加重。2天前出现张口时疼痛,且张口受限,来门诊就诊。(3)既往史:既往1年前出现过右下后牙肿痛,且反复发作。(病例题)


正确答案: 病例分析:本例患者最可能的是感染引起的张口受限,根据主诉可知张口受限是由于右下后牙肿痛引起的,这就成为张口受限的诱发因素。既往史又提示右下后牙肿痛已反复发作。综合现病史和既往史可以推断:患者开始出现的可能是智齿冠周炎,因未及时治疗发展成为颌周间隙感染,继而出现张口受限。

第3题:

【题干】主诉:女性,60岁,进行性吞咽困难伴消瘦8个月。答题要求:请围绕以上主诉,口诉该患者现病史及相关病史应询问的内容。


参考答案:(一)现病史1.根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因:居住地,精神紧张,进食速度过快。(2)体重减轻与吞咽困难情况,与饮食的关系,进食种类,持续的时间和缓解因素,有无呕吐、反酸、烧心、吞咽痛。(3)伴随症状:胸憋、胸痛、咳嗽、发热、心慌、出汗、多饮、多尿、头晕、乏力。(4)一般情况:发病以来睡眠、精神状态。2.诊疗经过(1)是否到医院就诊。做过哪些检查。(2)治疗用药情况。 (二)相关病史(1)与该疾病有关的其他病史:甲亢、糖尿病、神经性厌食、结核病、胃肠疾病、反流性食管炎、腐蚀性食管炎。(2)了解家族史、过敏史。

第4题:

简要病史:患者女性,55岁,主诉:双颊黏膜长白纹两年。(病例题)


正确答案: 1.问诊要点
(1)根据主诉及相关鉴别诊断询问可能的病因:口腔扁平苔藓患者多有精神创伤史,或生活压力过大,或精神生活空虚等导致心情不畅焦虑等因素。白斑患者多有吸烟史,或饮酒、食用过烫或酸辣食物、嚼槟榔等习惯。盘状红斑狼疮患者多有受日光照射,寒冷刺激等因素。苔藓样反应患者多有服用药物、重金属充填物等因素。口腔念珠菌病是由念珠菌感染所引起的口腔黏膜病。念珠菌属酵母样真菌,是常见的条件致病菌。(2)病程长短、加重或缓解的因素:成人发生的假膜型念珠菌病多有易感因素存在,易复发。口腔扁平苔藓为慢性病,精神因素可致患者病情加重。白斑、盘状红斑狼疮、苔藓样变均为慢性疾病。
(3)询问白纹发作的部位,有无对称性,病损的类型:口腔扁平苔藓黏膜病损大多左右对称发生,87.5%发生于颊部;病损多表现为白色网纹。白斑好发于颊黏膜咬合线区域、舌部次之;病损多表现为白色斑块。盘状红斑狼疮好发于下唇唇红黏膜;唇红部病损往往超过唇红缘。口腔扁平苔藓和盘状红斑狼疮患者可伴有皮肤病损。急性假膜型念珠菌型口炎可发生与口腔黏膜任何部位;慢性增殖型念珠菌病常对称位于口角内侧三角区。
(4)询问患者治疗经过,应特别注意有无药物过敏及治疗效果,是否用过免疫制剂等。
(5)询问患者全身状况,如睡眠、消化道情况,有无高黏血症。
2.可能的诊断患者为女性,病史较长,发病部位为双颊对称发生,病损类型为白色网纹其可能的诊断为口腔扁平苔藓。
3.鉴别诊断需与口腔扁平苔藓相鉴别的常见疾病为口腔白斑病。应从以下几方面考虑:
(1)病因:白斑的发病与局部因素的长期刺激有关,如过度吸烟、饮酒,食用过烫或酸辣食物、嚼槟榔、白色念珠菌感染等。还与某些全身因素有关,如微量元素、微循环改变、易感的遗传素质、脂溶性维生素缺乏等。口腔扁平苔藓患者多有精神创伤史,或生活压力过大,或精神生活空虚等导致心情不畅、焦虑等因素;该病还与女性患者的月经期和妊娠期有关;微循环障碍及高黏血症与本病有关;糖尿病、高血压、消化道功能紊乱、微量元素缺失等与发病有关。
(2)临床表现:
①性别:口腔白斑病男性多见,口腔扁平苔藓女性多见;
②发病部位:口腔白斑病好发于颊黏膜咬合线区域、舌部次之、唇、前庭区、腭、牙龈也有发生。口腔扁平苔藓可发生在口腔黏膜任何部位,大多左右对称发生。87.5%发生于颊部,其次在舌、龈、唇、腭、口底等处;
③病损类型:白斑分为均质型和非均质型两大类;多为白色或灰白色斑块,表面可有皲裂,平或稍高出黏膜表面,边界清楚,不粗糙或稍粗糙,触之柔软,周围黏膜多正常。口腔扁平苔藓为白色小丘疹排列组成的各种条纹(网状、环状、树枝状),黏膜可发生充血、糜烂、溃疡和水疱等;临床表现多种多样,但以白色条纹、白色斑块为主;
④症状:白斑患者多无症状或有粗糙感。口腔扁平苔藓自觉黏膜粗糙、木涩感、烧灼感。有糜烂时出现疼痛。
(3)病理:白斑病理表现为上皮增生,伴有过度正角化或过度不全角化;粒层明显,棘层增厚;上皮钉突伸长变粗,固有层和黏膜下层中有炎细胞浸润。伴有或不伴有上皮异常增生。口腔扁平苔藓病理为上皮不全角化,基底层液化变性,固有层有密集的淋巴细胞浸润带。

第5题:

男童,4岁。主诉:右颌下肿胀疼痛5天。(病例题)


正确答案: 1.初步诊断
右侧颌下淋巴结炎。
2.问诊内容
(1)现病史
①根据主诉及相关鉴别询问
A.颌面部肿胀疼痛的部位、性质、程度和时间。
B.肿胀为硬或柔软或有波动感。肿痛区皮肤、黏膜的色泽及温度有无变化。疼痛是锐痛的还是钝痛、酸痛;是自发病还是激发病、咬合痛;自发痛是阵发的或是持续不断;有无夜间痛;疼痛部位是局限还是扩散的;有无周期及缓解期。
C.伴随症状:有无溃疡、肿块、肿胀、龋齿、牙周病、牙体缺损、缺牙等。
D.食欲、睡眠、体重变化等一般情况。
②诊疗经过
A.是否到医院就诊,有无做过检查和相应的治疗等。
B.治疗用药及效果如何。
(2)相关病史
①是否有药物过敏史。
②与该疾病有关的其他病史:有无三叉神经痛病史等。
3.问诊技巧
(1)条理性强、能抓住重点。
(2)能够围绕病情询问。
4.需要鉴别诊断的疾病
(1)淋巴结结核儿童多为腺源性感染,红肿热痛,位置较表浅,肿胀与进食无关。淋巴结核可有乏力、消瘦、食欲缺乏、盗汗等,可行胸片检查、结核菌素试验。
(2)流行性下颌下腺炎颌下腺肿痛,多发于青少年,有传染病接触史,常双侧发生,血清淀粉酶升高。(3)涎石病多见于颌下腺,常活动度差,可有疼痛或无疼痛,进食时颌下有肿痛感,X线片可见阳性结石。
(4)颌下间隙感染颌下部明显肿胀、压痛,局部皮肤充血、纹理消失且发亮,下颌骨下缘轮廓消失,患者局部有明显的触压痛,可以有轻度的张口受限。脓肿形成后,肿胀局限,可触及波动感或凹陷性水肿。

第6题:

男,27岁,干咳,呼吸困难半月余,有艾滋病病史半年余,请结合C,选出最可能的诊断( )

A粟粒型肺结核

B弥漫型肺癌

C间质性肺炎

D硅沉着病

E卡波齐肉瘤


E

第7题:

女性,42岁。主诉:双侧颊部白色花纹10年余。检查:双侧颊部见略高出黏膜表面的网状白色条纹,与正常黏膜之间界限不清晰,条纹之间及四周为正常色黏膜,右侧靠近龈颊沟部位有一黄豆粒大糜烂面。(病例题)


正确答案: 1.初步诊断口腔扁平苔藓。
2.问诊内容 (1)现病史
①根据主诉及相关鉴别询问
A.病损尤其糜烂时有无诱发因素,有无烟酒嗜好,发病缓慢还是急骤,有无愈合期。
B.有无自觉症状及其性质。
C.伴随症状:其他部位有无伴发表现。
D.全身情况:食欲、睡眠、体重变化等一般情况。
②诊疗经过
A.是否到医院就诊,有否做过相应检查和治疗等。
B.治疗用药及效果如何。
(2)相关病史
①是否有药物过敏史。
②与该病症有关的其他病史:皮肤有无类似病史。
3.问诊技巧
(1)条理性强、能抓住重点。
(2)能够围绕病情询问。
4.需要鉴别的疾病
(1)口腔白斑病斑块状口腔扁平苔藓与之较难鉴别,特别是位于舌背部时。颊部病损多为单侧性,呈均质型白色斑块,表面可有皲裂或糜烂。边界清楚,可有粗糙感。无皮肤损害。
(2)盘状红斑狼疮损害呈圆形或椭圆形红斑或糜烂,中央萎缩凹陷,周围有放射状排列的短白纹,发生在唇红部时往往超过唇红缘。
(3)口腔红斑病天鹅绒样红斑较易诊断,但红白相间的间杂型红斑易误诊为扁平苔藓,往往需要组织病理学检查。
(4)多形性红斑以唇红大面积糜烂、渗出、厚血痂为特点,无白色条纹。呈急性过程、有自限性、疼痛明显,皮肤损害呈"虹膜"或"靶环"状红斑。
(5)黏膜天疱疮、类天疱疮、剥脱性龈炎口腔扁平苔藓发生糜烂、溃疡或疱时较难鉴别,免疫荧光检查有助于鉴别。
(6)苔藓样反应此白色病损局限于充填物相对应的黏膜,停用可疑药物或去除充填物后,病损减轻或消失。
(7)迷脂症无自觉症状,属于皮脂腺移位、错生。颊或唇黏膜上散在或成簇粟粒大小淡黄色或黄白色斑疹或丘疹,表面光滑而柔软。

第8题:

简要病史:女性,20岁,间断咳嗽、憋气半月余。过敏性鼻炎5年。本例患者最可能是支气管哮喘引起的呼吸困难,相关的病史采集应包括:


参考答案:(一)现病史1.根据主诉及相关鉴别询问(1)发病的诱因:上呼吸道感染、过敏原接触等。(2)呼吸困难发生缓急,发作的诱因、程度、持续时间、昼夜规律。有无感觉到哮鸣音。加重和缓解的方式(有无夜间阵发性呼吸困难、和体位的关系)。以往有无类似发作。(3)咳嗽的程度、昼夜规律。(4)伴随症状:有无咳痰、咯血,有无发热,胸痛。(4)发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化。2.诊疗经过(1)是否曾到医院就诊,做过哪些检查,如胸片、肺功能、过敏原检查等。(2)治疗情况:有无使用抗生素、支气管舒张剂、糖皮质激素等,疗效如何?(二)相关病史1.药物过敏史过敏性鼻炎的症状特征,药物治疗以及疗效。2.与该病有关的其他病史有无心脏病、高血压病、支气管和肺部疾病史。职业史和吸烟史。有无过敏性疾病的家族史。

第9题:

患者,女,33岁。主诉:左下后牙进食酸甜食物时酸胀不适感2周余。现病史:患者自半月前感觉左下后牙遇酸甜食物有酸痛感,漱口后症状消失。检查:左下7面有一墨浸状、直径约2.5mm的龋洞,探诊有酸痛感,洞深约3mm,冷诊有一过性疼痛。去净腐质后达牙本质浅层。(病例题)


正确答案: 1.诊断(2分)
37面中龋。
2.诊断依据(2分)
(1)37近中牙面有色、形、质改变,且已形成龋洞。
(2)龋损侵及牙本质浅层。
(3)对酸甜和冷刺激一过性敏感。
3.鉴别诊断(2分)
诊断明确,无须鉴别。
4.治疗计划(4分)
(1)常规去龋,备洞。
(2)消毒,干燥,垫底,银汞合金或复合树脂永久充填。

第10题:

女性,15岁。主诉:前牙唇侧牙龈较韧的增生肥大1年。(病例题)


正确答案:1.初步诊断
增生性牙龈炎。
2.问诊内容
(1)现病史①根据主诉及相关鉴别询问A.牙龈肿大有无诱因,发病是否缓慢,龈乳头和龈缘是否都肥大。B.肥大牙龈有无疼痛,质地是否硬而富有弹性。C.伴随症状:有无刺激性出血及是否能自止,有无口臭。D.全身情况:食欲、睡眠、体重变化等一般情况。②诊疗经过A.是否到医院就诊,有否做过相应检查和治疗等。B.治疗用药及效果如何。
(2)相关病史①是否有药物过敏史。②与该疾病有关的其他病史:有无其他部位出血史等。
3.问诊技巧
(1)条理性强、能抓住重点。
(2)能够围绕病情询问。
4.需要鉴别的疾病
(1)药物性牙龈增生有长期服药史,龈乳头呈球状、结节状等,牙龈增大而相连,严重者可盖住部分牙面甚至增生至缘。质硬不易出血,无痛。
(2)白血病性牙龈肥大牙龈肥大呈进行性,可波及附着龈及覆盖部分牙冠。牙龈肿胀、点彩消失、苍白色或深紫色。牙龈有明显出血倾向,且不易止住。
(3)牙龈纤维瘤病有家族史,牙龈增生范围广,可累及附着龈,以上颌磨牙腭侧最重,增生的牙龈可覆盖部分或全部牙冠。增生之牙龈颜色正常、坚韧、光滑,点彩明显,不易出血,无痛。
(4)浆细胞性肉芽肿少见,病因不明。发生于多个牙或全口牙,颊、舌侧均可受累。牙龈鲜红,肿大,松软脆弱,半透明状,极易出血。可有牙松动、移位,合并感染时有溢脓和口臭。

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