问答题试述完整病案的标准。

题目

问答题

试述完整病案的标准。

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相似问题和答案

第1题：

病案管理质控是检查、评估( )。

A、病案回收率

B、病案书写的完整性和及时性

C、病案书写合格率

D、病案分类正确率

E、工作流程完成的质量

参考答案：E

第2题：

完整性保留病案的缺点包括( )。

A、易于查阅原始资料

B、病案以原始形态保存

C、资料的可用性好

D、纸张不断磨损破坏、老化失去利用价值

E、病案资料完整

正确答案：D

第3题：

试述完整病案的标准。

参考答案：一份完整病案的标准有两方面的含义，首先应是形式上的完整，包括：①完整地收集了与病人有关的所有资料；②严格地按规定的顺序整理装订；③完成了病历摘要、疾病与手术分类编码和各种索引，达到了保存、利用病案的目的；④准确无误地进行了归档，以便将来检索和查阅；⑤实施了除纸质病案外的其他媒介保存，如缩微胶片、光盘等。以上内容主要由病案管理人员进行把关。除形式上的完整外，更重要的是病案内容的完整，即记录的及时、准确、合理和科学，此方面医护技等工作人员有责任与义务去保证其完整性。只有各方共同努力使病案从形式到内容达到完整统一，才是一份真正完整的标准病案。

第4题：

试述病案科（室）的职责与功能。

正确答案: 病案科（室）作为医院所有病历的管理部门，其职责与功能如下：
（1）负责病案资料的收集、整理、归档、存储、借阅，以及分类编码、质量监控、索引登记、随访等工作。（2）依法收集医疗统计数据，进行统计分析，提供各级各类信息与统计报表。
（3）为医疗、教学、科研服务，并向社会提供信息查询。
（4）负责医疗使用的各种医疗记录表格的管理、审定。
（5）制定各项病案管理的规章制度，岗位责任制，工序流程图，技术标准与考核评价体系等。
（6）建立病案管理的信息网络，开展病案管理的科学研究，定期举行管理人员的专业培训，以提高人员素质和业务水平。

第5题：

出院病案整理工作不包括( )。

A、粘贴化验报告单

B、病案书写质量监控

C、病案资料顺序检查

D、病案完整性检查

E、病案回收的及时性监督

参考答案：A

第6题：

选择性保留病案方法中对护理记录的保留标准是( )。

A、摘录重要内容，压缩护理记录作为非活动性病案储存

B、作为活动性病案储存

C、作为非活动性病案储存，较短一段时间后可销毁

D、尽可能长时间保存，甚至永久保存

E、比完整性保留病案的存放时间要短些

参考答案：C

第7题：

电子病案体现了( )。

A、病案的完整性

B、格式模板化

C、术语标准化

D、印刷字符可读性

E、病案包括各类化验检查报告

正确答案：A

第8题：

试述病案管理的要求?

正确答案：①医疗机构应当严格病案管理，各种医疗与护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回原处。严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历;②必须保持各种医疗与护理文件的清洁、完整，防止污染、破损、拆散和丢失;③病人和家属未经医护人员同意不得翻阅各种医疗与护理文件，也不能擅自携带各种医疗与护理文件出病区。因科研、教学需要查阅病历的，阅后应当立即归还，不得泄露病人隐私;④病人出院或死亡后的病案整理后交病案室长期保管，病区交班报告和医嘱本由本病区按卫生行政部门规定的保存期限保管;⑤需要查阅、复印病历资料的病人、家属及保险机构，应根据有关证明材料提出申请，由病区指定专门人员在申请人在场的情况下负责复印或者复制。并经申请人核对无误后，医疗机构加盖证明印记。

第9题：

良好病案在合格的标准上，还应当( )。

A、能够满足病人的需求

B、满足医疗及病案管理的基本需求

C、病程记录能够说明疾病诊断正确性及医疗操作的合理性

D、能够回答5个"w"和"How"的问题

E、病案记录的完整、及时

参考答案：B

第10题：

试述电子病案的基本特征。

正确答案: 目前国内外对电子病案的定义并没有统一。根据美国医学研究所1991年的定义，电子病案的基本特征主要有：
（1）信息共享：无论病人在医院任何部门就诊，均可获得在其他部门的诊疗信息。在授权的情况下，可进行异地传输。
（2）警示帮助：对不正常的化验报告，药物的配伍禁忌及设定的时间和事件予以提醒与警告。
（3）诊疗支持：电子病案通过与电子图书馆、电子文献等知识资源的数据库相连，以直接获得最新的医疗、诊断信息。
（4）信息集成：能将源于各业务系统的分散信息自动集成，以统一的视图向用户提供病人信息。

问答题试述完整病案的标准。

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