问题:病历摘要:患者女,32岁。因关节疼痛近2年、眼睑浮肿16个月、干咳1个月、神志不清20天于2004年12月23日收入院。2年前患者无诱因出现双手近端指间关节疼痛。16个月前出现上眼睑浮肿、脱发,外院查尿蛋白(+)。14个月前出现发热,体温最高40℃,外院查尿蛋白(+++),诊断"肾炎"(具体不详),予泼尼松30mg/d,2天后症状消失,10天后激素减量,每2周减2.5mg,至12.5mg/d维持。2个月前劳累后再次出现高热伴四肢近端肌肉疼痛无力,泼尼松增量至30mg/d,症状略有好转。1个月前出现失眠焦虑,并咳嗽无痰,先后予红霉素、头孢呋新、头孢他啶(复达欣)等抗感染治疗,咳嗽无好转。20天前出现躁狂,无故打人骂人,急诊入院。既往无面部蝶形红斑、口腔溃疡、光过敏、雷诺现象。否认结核、结核接触史,否认肝病、肾病史,否认药物过敏史。否认家族中类似疾病史。入院体检:T39.4℃,P130次/分,R28次/分,BP125/70mmHg。神志欠清,躁狂,有强迫观念及控制妄想。皮肤黏膜未见皮疹出血点,浅表淋巴结不大,双瞳孔等大,光反射存在,颈无抵抗。心律齐,未闻及病理杂音;双肺呼吸音对等,未闻及干湿啰音;腹(-);四肢近端肌肉压痛,肌力Ⅱ~Ⅲ级,远端肌力Ⅴ级。实验室检查:血红蛋白78g/L,白细胞5.2×109/L,血小板120×109/L。尿常规:蛋白5g/L。血白蛋白18g/L,肝肾功能未见异常。肌酶谱:肌酸激酶(CK)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)正常。红细胞沉降率98mm/lh。补体C3409mg/L。抗核抗体(ANA)1:640(+),均质型,抗双链DNA(dsDNA)抗体(+)。抗Sm、RNP、rRNP及类风湿因子(RF)、抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)、抗心磷脂抗体(ACL)均阴性。
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问题:病历摘要女性,48岁。反复发作性咳嗽、喘息10年,再发4天,加重4小时。10年前始出现咳嗽,以干咳为主,伴喘息,无咯血、胸痛、发热。自服抗炎、解痉药(具体不详)治疗后症状逐渐消失。缓解期如常人。此后上述症状反复发作。以夏季好发,夜间症状明显,多以受凉、嗅到刺激性气味(煤烟、油漆)为诱因。曾行肺功能检查提示:阻塞性通气功能障碍,支气管舒张试验FEV改善率30%。长期间断使用"沙丁胺醇片、必可酮气雾剂"等药物治疗有效。4天前受凉后出现咳嗽、痰少量黄色黏液痰,伴喘息,无发热、胸痛、胸闷。于当地诊所予抗炎、平喘、祛痰等药物治疗,症状无明显缓解。4小时前,喘息加重,伴端坐呼吸、大汗淋漓,说话不能成句。自服"沙丁胺醇片"及吸入"必可酮气雾剂"后症状无缓解。患病以来精神、睡眠、食欲差,大小便正常,体重无明显变化。既往史:自述对"花粉"过敏,无心血管疾病史。无吸烟史。查体:T36.5℃,P127次/分,R28次/分,BP130/85mmHg。神志清楚,呼吸急促,表情痛苦,端坐位。浅表淋巴结未触及。球结膜无水肿。颈静脉无充盈。胸廓无畸形,双侧呼吸动度一致,触觉语颤对称减弱,双肺叩诊呈过清音,肺肝界在右锁骨中线第6肋间。双肺呼吸音增粗,可闻及广泛哮鸣音。心界不大,心率127次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音。肝脾肋下未触及。无杵状指(趾),双下肢无水肿。辅助检查:血常规:WBC12.0×109/L,N0.88,Hb131g/L,PLT185×109/L;胸部X线片:双肺透光度增强,下肺纹理增粗,余未见明显异常。心电图:窦性心律,心率127次/分。要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
问题:女性,20岁。间断腹泻、腹痛2年,伴发热、血便1周。患者2年前开始,无明显诱因反复腹泻,排便3~5次/日,为黄稀便,时有下腹痛及排便不尽感,未系统诊治。近1周上述症状复发,大便为黄稀便中混有鲜血或鲜血便,每日排便6~10次,伴发热(体温最高达39℃)、左下腹痛,口服"左氧氟沙星及黄连素"无效。发病以来,食欲减退,尿量及尿色正常,体重减轻约5kg。既往有关节炎史。查体:T38.5℃,P106次/分,R18次/分,BP100/60mmHg。贫血貌,巩膜无黄染,浅表淋巴结未触及。双肺查体无异常,心率106次/分,律齐。腹软,左下腹压痛(+),无反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音活跃。双下肢无水肿。实验室检查:血常规:Hb86g/L,RBC2.9×109/L,WBC12.9×109/L,N0.87,Plt380×109/L。粪常规:镜检WBC5~15/高倍视野,RBC满视野/高倍视野,隐血阳性。要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断,应分别写出各自诊断依据,未分别写出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
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问题:病历摘要女性,44岁。无生育史,右乳房肿块3个月。患者3个月前无意中发现右乳房外上象限一小枣大小肿块,无自觉症状,未就诊。3个月来,肿块逐渐增大,近1周来偶尔出现肿块部位"针刺"样疼痛。发病以来饮食、大小便正常,月经正常,体重无明显减轻。既往史:无药物过敏及手术、外伤史。无肿瘤家族史。查体:神志清楚,巩膜无黄染,心肺、腹、脊柱四肢检查未见异常。右乳外上象限触及4cm×3cm不规则肿块,质硬,边界不清,与表面皮肤轻度粘连;右侧腋窝可触及1枚2cm×1cm孤立的质硬淋巴结、可推动。左乳及左侧腋窝未见异常。辅助检查:血WBC6.0×109/L,N0.68,Hb120g/L,PLT280×109/L。要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
问题:病历摘要男性,60岁。因发作性胸痛2个月,加重1周入院。患者2个月前开始出现活动性胸部压榨样疼痛,疼痛时伴有胸闷,恐惧感。疼痛放射至颈部和左上臂,持续5~10分钟,伴出汗,无明显头晕和头痛,休息几分钟后可缓解,未予特殊治疗。1周前上述症状加重,每日发作3~4次,夜间休息时也有发作,程度较前剧烈,含服硝酸甘油可迅速缓解。患病以来精神食欲好,睡眠差,大小便正常,体重无明显变化。既往史:高血压病史4年,最高血压160/95mmHg,未服药治疗。否认有糖尿病和高脂血症。吸烟史30年,约30支/日。查体:T36.7℃,P75次/分,R18次/分,BP160/90mmHg。体形稍胖,口唇无发绀,颈静脉无怒张。双肺呼吸音清晰,未闻及干、湿性啰音。心界不大,心率75次/分,心律齐,心音稍减弱,各瓣膜区未闻及杂音。腹平软,肝脾肋下未触及,双下肢无水肿。辅助检查:CK及CK-MB正常。心电图:窦性心律,V1~V5导联ST段水平型压低0.1~0.3mV。要求:根据以上病历摘要,请写出初步诊断及诊断依据、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则。
问题:女性,27岁。反复喘息伴咳嗽、咳痰1年,再发1天。患者1年来反复发作喘息,多与气侯变化、接触油烟等刺激性气味有关。伴咳嗽、咳少许白痰。无胸闷、胸痛、心悸,无发热、盗汗。在脱离刺激性气味后症状可自行缓解。喘息持续发作时,曾在当地诊所按"上呼吸感染"治疗,症状可逐渐缓解。缓解期间无不适症状。1天前患者逛宠物市场后喘息再次发作,轻微活动即感胸闷、气促,夜间症状严重,需高枕卧位。发病以来,精神、食欲、睡眠差,大小便正常。否认过敏史。无烟酒嗜好。月经正常。否认遗传病家族史。查体:T36.5℃,P95次/分,R26次/分,BP120/76mmHg。坐位,喘息状,表情焦虑,精神差。口唇无明显发绀。皮肤湿润。全身浅表淋巴结未触及肿大。胸廓外形正常,双侧触觉震颤减弱,双肺叩诊呈过清音,可闻及中量呼气相哮鸣音,未闻及湿性啰音和胸膜摩擦音。心界不大,心率95次/分,律齐,未闻及心脏杂音。双下肢无水肿。实验室检查:动脉血气分析:pH7.34,PaO270mmHg,PaO237mmHg,HCO3-23.5mmol/L,SaO92%。
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